耳內鏡與顯微鏡下鼓膜成形術的臨床療效比較*

凡啟軍，倪麗艷，項松潔，高金建，黃賽瑜，陳波蓓

（溫州醫科大學附屬第二醫院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病之一，以手術治療為主，效果比較理想。傳統的顯微鏡下鼓膜成形術雖然療效可靠，但很多患者考慮到住院時間偏長及術后耳部疼痛不適等原因而選擇放棄治療。近年來，隨著耳內鏡技術及理念的不斷發展，耳內鏡下鼓膜成形術亦不斷成熟，取得了較好的療效。本研究將耳內鏡下鼓膜成形手術方式與傳統的顯微鏡下手術方式進行對比，為臨床進一步推廣耳內鏡下鼓膜成形術提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年12月在溫州醫科大學附屬第二醫院耳鼻咽喉科住院接受鼓膜成形術的患者72例（72耳）。納入標準：患者鼓膜穿孔的主要原因為慢性中耳炎（靜止期）或鼓膜外傷。所有患者術前均行顳骨CT檢查排除中耳膽脂瘤，純音測聽檢查為傳導性聾，耳內鏡檢查穿孔部位均為鼓膜緊張部穿孔，穿孔直徑≥2.0 mm中等大小鼓膜穿孔。排除標準：感音神經性聾或混合性聾患者；術前或術中發現聽骨鏈異常患者；術前檢查有手術禁忌證的患者；合并其他疾病對本手術有影響的患者。采用隨機數字表的方法將研究對象分為耳內鏡組和顯微鏡組。其中，耳內鏡組患者36例，男12例，女24例，平均（40.5±8.9）歲，顯微鏡組患者36例，男16例，女20例，平均（42.5±9.6）歲。對兩組患者的一般資料進行統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。所有患者均知情同意，符合本院倫理委員會的要求。

1.2 手術方法

顯微鏡組患者采用傳統的顯微鏡下（德國，ZESS，S88）鼓膜成形術，患者取仰臥位術耳朝上，全身麻醉成功后于耳廓上方2橫指處橫行切開皮膚，分離至顳肌筋膜層，取出顳肌筋膜1.3 cm×1.5 cm作為移植材料備用，常規耳內切口，撐開器撐開耳道，顯微鏡下顯露鼓膜穿孔邊緣，去除殘余鼓膜邊緣，做外耳道皮瓣，內置法以顳肌筋膜修補鼓膜穿孔，耳道切口對位縫合，耳道內填塞明膠海綿及金霉素紗條，耳周紗布敷料加壓包扎。耳內鏡手術系統為德國STORZ公司生產的2.7 mm耳內鏡（0°、30°）及內鏡顯示系統。耳內鏡組患者麻醉及體位同顯微鏡組患者，首先耳內鏡下探查鼓膜穿孔邊緣及鼓室內情況，以細針去除殘余鼓膜邊緣，耳屏內側小切口，取出部分帶軟骨的耳屏軟骨膜修整后作為移植材料，內置法將移植物嵌入穿孔內，調整移植物的位置使移植物與殘余鼓膜重疊貼合，耳屏切口可直接填塞對合或縫合1或2針，耳道內填塞明膠海綿及少許金霉素紗條。兩組手術操作均由同一組醫師完成，患者術后常規給予抗生素預防感染治療。所有患者均順利完成手術，未出現并發癥。

1.3 療效評價

分別對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后24 h疼痛情況、術后平均住院時間、術后聽力恢復情況及術后穿孔愈合情況進行觀察比較。術后疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）標準來評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

顯微鏡組與耳內鏡組比較，耳內鏡組手術時間明顯縮短，術中出血量減少，術后24 h疼痛VAS評分較低、患者住院時間也明顯短于顯微鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者住院手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery situation between the two groups （±s）

組別 手術時間/min術中出血量/ml術后疼痛VAS評分/分 術后住院時間/d顯微鏡組（n =36）104.9±12.727.4±6.54.1±0.97.6±0.8耳內鏡組（n =36）70.1±7.910.4±4.31.9±0.32.1±0.5 t值13.9413.0413.3234.53 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組鼓膜穿孔愈合情況比較

術后1、3和6個月兩組鼓膜穿孔愈合率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后聽力恢復情況比較

術后第6個月所有患者復查術后聽力情況，兩組患者術后聽力均有明顯改善，兩組術后氣導純音聽閾下降差值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 術后隨訪

兩組患者均術后隨訪6個月以上，兩組患者鼓膜愈合情況及術后聽力恢復情況良好。耳內鏡組患者術前、術中和術后部分情況見圖1～3。

表2 鼓膜穿孔愈合情況的比較 例（%）Table 2 Comparison of graft success rate between the two groups n（%）

表3 兩組術后聽力恢復情況比較Table 3 Comparison of hearing recovery between the two groups

圖1 左側鼓膜穿孔術前術后情況Fig.1 Left side of tympanic membrane perforation before and after operation

圖2 耳內鏡下鼓膜成形術術中情況Fig.2 The operation of endoscopic myringoplasty

圖3 患者術后局部外觀Fig.3 Appearance after endoscopic myringoplasty in patient

3 討論

隨著時代的進步，越來越多的患者在尋求外科治療時除了術后效果外，更加注重外科治療的微創化及快速康復。慢性中耳炎或鼓膜外傷引起的鼓膜穿孔為本科的常見病之一，為了避免外源性細菌反復感染和提高聽力，行鼓膜成形術將穿孔鼓膜修補成為最佳的治療手段。顯微鏡下鼓膜成形術作為耳鼻咽喉頭頸外科的常規手術，已經歷了數十年的臨床實踐，療效確切[1]。近年來，隨著耳內鏡下中耳解剖結構的不斷認識及耳內鏡下手術理念的更新[2-3]，耳內鏡手術設備不斷改進，特別是超高清攝像系統和顯像系統的推出，使耳內鏡在中耳手術方面的應用引起了大家廣泛地關注。

耳內鏡下鼓膜成形術與顯微鏡下手術方式相比有何優缺點，是否能完全替代傳統的手術方式是臨床耳鼻喉科醫生關注的問題。通過本研究發現，耳內鏡下鼓膜成形術與顯微鏡下手術方式在手術時間、術中出血量、術后疼痛及患者住院時間等方面都有顯著性差異，耳內鏡手術組明顯優于顯微鏡手術組。其差異性的首要原因在于兩種設備的不同特點所致。耳內鏡的最大優勢在于其幾乎可以無限度地抵近觀察，對耳道內鼓膜的顯露不受耳道角度的限制，應用不同的角度鏡通過鼓膜穿孔處甚至可以觀察鼓室內咽鼓管鼓室口、后鼓室等隱匿部位的結構和病變。而顯微鏡只能觀察物鏡軸線正前方的結構，使耳道稍狹窄或彎曲的患者難以在一個視野內完全暴露鼓膜。因此，常規的顯微鏡下鼓膜成形術都必須要做耳道或耳后的輔助切口才能更好地顯露手術部位，有些耳道前壁特別突起的患者甚至需要磨除外部分耳道壁骨質才能順利完成手術。同時，在顯微鏡的使用過程中，需要反復的調焦及變換觀察角度，甚至變換患者頭位來達到良好的手術視野。這些額外的切口及處理措施，不僅延長了手術時間，同時術中出血量及患者術后的疼痛也明顯增加。因此，在兩組患者的手術時間、術中出血量及術后疼痛比較中顯微鏡組明顯大于耳內鏡手術組。本研究結果與文獻研究結果相似[4-5]。

本研究顯微鏡手術組選擇耳內切口及顳肌筋膜作為鼓膜移植物，這些都是經典的手術方式，而且在本科已經進行得較為成熟。耳內鏡手術組未做任何輔助切口而是直接將穿孔鼓膜殘緣做環形切除，造成新鮮創緣，同時盡量分離錘骨表面鼓膜利于移植物的安放。考慮到耳內鏡下單手操作的特點，筆者選擇帶軟骨的耳屏軟骨膜作為鼓膜移植物，主要是因為經過修剪的帶軟骨的耳屏軟骨膜具有一定的硬度，不易變形，更利于耳內鏡單手操作下穩定放置，即使在鼓室內不填塞明膠海綿支撐物的情況下移植物也不易移位，利于新生鼓膜的生長。同時，耳屏內切口位置隱蔽，且位于同一手術視野內，不需要另外消毒皮膚，既避免了術后局部疤痕，又節約了手術時間。經過實踐證明，兩種移植物鼓膜成形術術后鼓膜愈合率及術后聽力恢復無明顯差異。這與薛建亭等[6]報道的結果類似。

有文獻報道耳內鏡在耳道內操作時，鏡頭容易起霧或受血液污染而影響手術的順利操作[7]。根據筆者的經驗，用75%酒精和稀釋的碘伏棉球擦洗鏡頭，可以減少鏡頭起霧，耳內鏡和手術器械進出外耳道時要輕巧，盡量不要擦傷外耳道皮膚引起出血。如果耳道皮膚滲血嚴重，可用生理鹽水沖洗后腎上腺素棉球壓迫止血。同時，可以使用帶吸引的剝離子和環切刀來彌補耳內鏡下單手操作的不足。

本研究顯示所有納入耳內鏡下鼓膜成形術的患者均能順利完成手術，未出現術后并發癥，且患者術后反應輕微，在術后2或3 d出院。雖然耳內鏡下鼓膜成形術相對顯微鏡手術來說簡化了一些手術步驟，但耳內鏡下手術仍需要一定的手術技巧，特別對于初學者來說如操作不當，仍有可能發生鼓索神經斷裂、聽骨鏈損傷，甚至并發感音神經性聾可能。因此，初學者若具備一定的耳顯微手術操作技巧及鼻內鏡手術經驗，則能很快掌握耳內鏡下鼓膜成形術[8]。

傳統的顯微鏡因其良好的照明及較高的放大倍率已經廣泛應用于現代耳科手術中，但由于其昂貴的設備投入限制了其在基層醫院的使用。對于緊張部中等大小鼓膜穿孔的鼓膜成形術，使用耳內鏡手術與使用顯微鏡手術所取得的手術效果相當[9-10]，但耳內鏡下手術時間明顯縮短，且術中出血少，術后疼痛反應更輕，患者也更容易接受。所以，耳內鏡下鼓膜成形術是一種省時、安全、有效的手術方式，尤其是在廣大未配置耳科顯微鏡的基層醫院推廣耳內鏡的成本要遠低于顯微鏡，同時其攝像、監視系統大多可以和其他內鏡系統兼容，只需要購買不同角度的耳內鏡鏡頭即可使用，其更適合在廣大基層醫院推廣使用。