可視化椎間孔成形技術在脊柱內鏡下治療腰椎側隱窩狹窄中的臨床應用價值*

廖鑫，陳瑞松，熊墨梁，陳飛雄，劉好源

（廈門大學附屬成功醫院 骨科，福建 廈門 361001）

經皮椎間孔脊柱內鏡系統（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）是近年來脊柱微創領域比較熱門的一項技術，用以治療腰椎側隱窩狹窄癥，其具有副損傷小、手術視野清晰、出血少、減壓充分、術后椎管內粘連輕、對腰椎穩定性破壞小及術后恢復快等優勢[1-3]，但在實際臨床應用中，傳統的TESSYS技術行椎間孔成形時需要反復進行透視、手術時間長，在成形時逐級環鋸因受導棒滑動的影響，達不到理想的成形效果且有損傷神經根和硬膜囊的風險，給手術帶來不便[4]?？梢暬甸g孔成形技術在內鏡監視下行椎間孔成形，具有安全性高、透視次數少、效率高和手術時間短等優勢。目前有關兩種椎間孔成形方式治療腰椎側隱窩狹窄癥的對比研究報道較少，筆者進行了回顧性對照研究，旨在比較傳統的TESSYS逐級環鋸椎間孔成形系統與可視化椎間孔成形系統治療腰椎側隱窩狹窄癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合診斷標準的我院2016年2月-2017年3月收治的腰椎側隱窩狹窄癥患者65例，分為傳統的TESSYS逐級環鋸椎間孔成形組（TESSYS組）31例、可視化椎間孔成形組（可視化組）34例。所有患者術前均行腰椎正側位、動態位X線片、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查明確診斷，并排除脊柱其他疾病。兩組患者的性別、年齡、病變節段差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 納入標準 ①單側下肢神經根性間歇性跛行；②腿痛重于腰痛；③術前CT和MRI檢查證實為腰椎管狹窄，致壓物主要為后方肥厚的黃韌帶及增生內聚的關節突關節；④至少保守治療12周后癥狀不緩解；⑤單一節段病變；⑥能自愿接受脊柱內鏡手術治療并愿意接受隨訪患者。

1.2.2 排除標準 ①退變性滑脫或不穩定；②先天性椎管狹窄；③既往在該節段有手術史者；④馬尾綜合征。

1.3 手術方法

1.3.1 椎間孔成形前準備 患者取俯臥位，以L4-5為例，首先確定穿刺路線，后正中線旁開10～12 cm，髂嵴水平向頭端1 cm處為穿刺點，與腰部皮膚表面呈25°～30°進行穿刺，全程浸潤麻醉，使穿刺針尖在X線正位透視上位于上關節突尖部，側位位于上關節突腹側下緣，穿刺點作大約7 mm皮膚切口，用導絲置換穿刺針，沿導絲用擴張器逐級擴大軟組織，并置入導棒。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 傳統TESSYS逐級環鋸椎間孔成形步驟 在C臂機透視下將導棒緊貼上關節突前下緣，經椎間孔擊入椎管內，X線透視下導棒頭端位于棘突中線上，側位X線透視下導棒頭端位于下位椎體后上緣。沿導棒分別置入5.0、6.5和7.5 mm直徑環鋸，逐級去除上關節突外側緣部分骨質，擴大椎間孔，并置入7.5 mm直徑工作套管，完成椎間孔成形。

1.3.3 可視化椎間孔成形步驟 沿導棒將8.5 mm直徑成形套管放置在上關節突腹側，置入內鏡，以射頻去除上關節突附近軟組織，鏡下充分暴露出部分上關節突，并辨別上關節突尖部、體部及根部，然后將成形套管調整至上關節突根部及體部并使套管斜面緊貼上關節突腹側，將7.5 mm環鋸置入，內鏡監視下順時針方向緩慢用力旋轉環鋸行椎間孔成形，當環鋸穿透上關節突對側骨皮質時，會有明顯突破感且鏡下可見骨塊隨環鋸一起轉動，此時逆時針方向旋轉退出環鋸，可看到被磨除骨塊一起取出，若成形不足可根據需要將套管往關節突尖部或根部調整行關節突二次成形，或進一步往關節突背側成形，檢查確認無骨塊殘留后將成形套管替換為常規的7.5 mm工作套管，完成椎間孔成形。

1.3.4 神經根硬膜囊的減壓 置入內鏡后，使用雙極射頻、各種型號、角度的藍鉗和髓核鉗、鏡下磨鉆、鏡下咬骨鉗及骨鑿等依次去除或修整部分肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣及側隱窩區增生的骨贅、椎體后緣對神經根造成壓迫的外層纖維環及其邊緣的硬化或骨化結構，對伴有椎間盤突出、脫出或游離的患者同時行突出椎間盤的摘除，必要時可經硬膜囊腹側減壓到對側，對神經根背側和腹側進行全面的減壓松解。最后在射頻輔助下行纖維環撕裂口的皺縮與成形術。神經根完全松解時可見神經根、硬膜囊的搏動，神經根表面血運得到明顯改善，旋轉通道檢查視野內有無明顯出血點、殘留碎片等，確認無誤后退出通道，可吸收線縫合傷口。

1.3.5 術后處理 手術完成后詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗是否改善。術后囑患者臥床6～8 h后帶腰圍下床活動。術后1個月開始行腰背肌功能鍛煉，術后3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉，術后第2天及術后3個月復查腰椎CT及MRI評價神經根減壓情況。

1.4 療效判定

所有患者出院后均定期門診復查或電話隨訪。術前、術后第2天、術后1個月、術后3個月和術后1年隨訪時采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后1年隨訪時采用Macnab療效評定標準評價患者臨床療效。

1.5 統計學方法

所有數據均經SPSS 21.0軟件進行統計分析。一般資料中，兩組患者性別、病變節段采用四格表χ2檢驗；平均年齡采用樣本均數比較的t檢驗；兩組患者組內各時間點VAS評分比較采用配對設計t檢驗，兩組組間比較用兩樣本均數比較的t檢驗。療效優良率的組間比較采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術完成情況

所有患者均由同一手術團隊完成手術，兩組患者均順利完成手術，未出現術中轉為開放手術、椎間隙感染及切口愈合不良病例。TESSYS組術中出現2例（6.5%）硬膜囊損傷，但均為小破口，未行特殊處理，可視化組術中未出現硬膜囊損傷病例；TESSYS組3例（9.7%）、可視化組1例（2.9%）術后出現下肢感覺異常，經保守治療1個月內均緩解。

2.2 兩組手術時間和術中C臂機透視次數比較

可視化組術中透視次數及手術時間明顯低于TESSYS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間和術中C臂機透視次數比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and intraoperative C-arm fluoroscopy times between the two groups （±s）

表2 兩組手術時間和術中C臂機透視次數比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and intraoperative C-arm fluoroscopy times between the two groups （±s）

組別 手術時間/minC臂機透視次數/次TESSYS組（n =31）82.5±16.311.5±3.5可視化組（n =34）63.0±13.54.5±1.5 t值5.249.81 P值0.0000.000

2.3 兩組患者各時間點腰痛及腿痛VAS評分比較

兩組患者術后各時間點腰痛及腿痛VAS評分較術前明顯降低，比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后兩組各時間點間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 術后1年隨訪兩組患者療效判定

根據Macnab療效評定標準，TESSYS組優20例、良8例、可2例、差1例，優良率90.3%；可視化組優22例、良9例、可3例、差0例，優良率91.2%，兩組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病例中臨床療效可共有5例，術后1年雖患肢疼痛癥狀較術前改善，但仍存在部分下肢神經疼痛癥狀，需口服相關藥物緩解，且不愿接受第二次手術，查看病史及手術錄像得知此5例患者均存在如下特點：高齡、病史長、腰椎退變嚴重、椎間隙塌陷明顯、存在多種基礎疾病如高血壓糖尿病等，術中見神經根明顯壓迫變扁，去除背側骨質、黃韌帶及腹側突出鈣化椎間盤后神經根搏動不明顯，神經根表面血運恢復不理想。TESSYS組中有1例臨床療效為差的病例，術后間歇性跛行及腿痛癥狀較術前改善不明顯，保守治療無效，術后6個月改為椎管減壓融合內固定術，術中見小關節突明顯增生內聚、神經根與周圍組織粘連嚴重。

2.5 典型病例分析

2.5.1 典型病例1 如圖1～3所示，一位55歲女性患者，術前CT及MRI示L4-5右側側隱窩狹窄伴椎間盤突出，壓迫硬膜囊及神經根，采用TESSYS椎間孔成形技術治療。術后隨訪復查CT及MRI見L4-5右側側隱窩完全打開，L5上關節突被部分環除，神經根及硬膜囊減壓徹底。

表3 兩組患者各時間點腰痛及腿痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of low back pain and leg pain at different time point between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者各時間點腰痛及腿痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of low back pain and leg pain at different time point between the two groups （score，±s）

注：?與術前相比，差異無統計學意義（P ＜0.05）

組別 術前 術后第2天 術后1個月 術后3個月 術后1年腰痛TESSYS組（n =31）5.55±1.912.31±1.49?2.23±0.61?2.28±0.45?2.11±0.25?可視化組（n =34）5.69±1.832.30±1.58?2.22±0.43?2.11±0.35?2.17±0.31?t值-0.030.000.000.14-0.04 P值0.9781.0001.0000.8860.972腿痛TESSYS組（n =31）6.45±1.411.40±0.51?1.08±0.41?1.15±0.27?1.21±0.27?可視化組（n =34）6.37±1.291.42±0.45?1.12±0.39?1.29±0.32?1.17±0.33?t值0.17-0.02-0.01-0.070.14 P值0.8680.9870.9890.9480.891

圖1 典型病例1術前檢查所見Fig.1 Preoperative examination findings in typical case 1

圖2 典型病例1術中情況Fig.2 Intraoperative situation of typical case 1

圖3 典型病例1術后復查Fig.3 Postoperative review of typical case 1

2.5.2 典型病例2 一位53歲男性患者，L4-5右側側隱窩狹窄，術前CT及MRI示L4-5右側側隱窩狹窄伴椎間盤突出，壓迫硬膜囊及神經根，采用可視化椎間孔成形術治療。術后隨訪復查CT及MRI見L4-5右側側隱窩完全打開，L5上關節突被部分切除，側隱窩及椎間孔面積擴大，但并未累積關節突關節，神經根及硬膜囊減壓徹底。見圖4～6。

圖4 典型病例2術前所見Fig.4 Preoperative examination findings in typical case 2

圖5 典型病例2術中情況Fig.5 Intraoperative situation of typical case 2

圖6 典型病例2術后復查Fig.6 Postoperative review of typical case 2

3 討論

3.1 經皮椎間孔成形技術的發展

HOOGLAND教授等在2002年發明了TESSYS技術[5]，該技術的主要特點是使用骨鉆或環鋸行椎間孔擴大成形后置入工作套管以獲得更大的操作空間及更充分的椎管內減壓。近年來基于TESSYS技術的各種椎間孔成形技術得到了很好的發展，CHOI等[6]經椎間孔擴大成形后將手術工作導管直接置入椎管內，直視下經硬脊膜前間隙直接取出脫出或游離的腰椎間盤組織，對神經根進行減壓。LEE等[7]通過對TESSYS技術進行改良將穿刺靶點定位到椎上切跡后行椎間孔成形（FSVNA技術）治療腰椎退行性疾病，在其報道的64例病例中末次隨訪優良率為95.3%。白一冰等[8]通過對TESSYS技術的改良發明了BEIS椎間孔鏡技術，在其報道的57例椎管狹窄病例中短期隨訪（6～10個月）優良率達到了87.7%。但上述各種技術都是基于TESSYS技術對其穿刺靶點及穿刺角度進行改良，術中對于重要組織無法進行有效監視；且術中需要反復透視，增加了醫患的輻射暴露；另外，大多數椎間孔成形技術為逐級椎間孔成形，操作步驟復雜，增加了手術時間。因此，如何在保證療效的前提下，提高椎間孔成形技術的安全性、降低術中醫患的輻射暴露、并盡可能的簡化操作步驟、縮短手術時間成為椎間孔成形技術的又一發展方向。

3.2 可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄的療效

側隱窩狹窄癥的內鏡下治療有經椎板間入路，傳統的TESSYS技術入路及其各種衍生技術。李振宙等[9]報道了37例經椎板間隙入路完全內鏡下治療腰椎側隱窩狹窄的病例，術后1年隨訪時優良率達到了94.5%。周躍等[10]采用椎間孔成形技術治療L5/S1神經根管狹窄癥，末次隨訪時優良率為85.7%。在本研究中，筆者分別采用標準TESSYS技術和可視化技術對椎間孔行擴大成形術，使得椎間孔和側隱窩得到有效減壓。術后1年隨訪時，兩組患者的腰痛及腿痛VAS評分均得到了有效緩解，在末次隨訪時兩組患者優良率分別達到90.3%和91.2%。因此，可以認為可視化椎間孔成形技術治療側隱窩狹窄癥可以取得比較滿意的近期臨床效果。

3.3 可視化椎間孔成形術的輻射暴露

AHN等[11]對30例經椎間孔入路經皮椎間孔成形術中放射量測試，認為其術中的射線暴露劑量較高，長期從事脊柱微創操作的放射線暴露對醫生健康的影響不可忽視。TESSYS透視下椎間孔成形技術在每次更換導棒時需要透視以確定其位置，避免位置過深或者靠上對神經根等造成損傷，聶鴻飛等[12]報道了運用TESSYS技術椎間孔成形的術中透視次數為（37.5±7.5）次，但其技術主要是應用于L5/S1節段，因部分患者髂嵴較高、L5橫突較粗、穿刺角度大、L5/S1椎間孔大小較其余節段小等因素影響穿刺及椎間孔成形過程。可視化椎間孔成形術在穿刺成功后，其椎間孔成形過程在內鏡監視下進行，無需C臂機反復透視，大大減少了術中透視次數及醫患的輻射暴露。本組研究中TESSYS組術中平均透視次數為（11.5±3.5）次，明顯多于可視化組的（4.5±1.5）次，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 可視化椎間孔成形術程序簡化和效率高

TESSYS透視下椎間孔成形技術中因各級環鋸系統使用不當，環鋸磨切時往往發生漂移、成形骨道變淺、工作效率低、使得側隱窩狹窄減壓不足[13]；另外，環鋸系統對椎間孔逐級成形，需要每次更換導棒，操作程序復雜、手術時間較長，本研究中TESSYS組手術時間為（82.5±16.3）min，明顯多于可視化組手術時間（63.0±13.5）min，其原因在于可視化椎間孔成形術在內鏡下辨別出上關節突尖部與根部后，將成形套管調整至需要環除的上關節突部位，使斜面緊貼上關節突腹側，對椎間孔行1次成形，術中無需多次更換導棒及環鋸，使手術步驟更簡化，縮短了手術時間、提高了椎間孔成形效率。

3.5 可視化椎間孔成形術的安全性

目前臨床上用于椎間孔成形的方法主要是YESS的鏡下動力系統（鏡下磨鉆）和TESSYS 的逐級環鋸系統及其衍生的各類技術。鏡下磨鉆系統利用高速旋轉的磨鉆頭對骨質部分予以磨除，能夠做到精準、高效、按需成形、最大限度地保護小關節面不受損傷[14]，但對于神經根等軟性組織沒有較好地保護作用，有損傷毗鄰神經根的風險，AHN等[15]報道內鏡下高速磨鉆椎間孔成形術后6.1%的患者有短暫下肢感覺異常，可能與出口神經根受到刺激有關；TESSYS的逐級環鋸系統在工作中對椎間孔周圍軟組織包括神經根等依然缺乏保護，YEUNG等[16]報道了經皮椎間孔成形術后，5.0%～15.0%的患者出現下肢感覺遲鈍或過敏，但均為暫時性，經保守治療可恢復。本實驗中可視化組術后2.9%的患者出現短暫下肢感覺異常，其發生率低于文獻報道的5.0%～15.0%及TESSYS組的9.7%。分析術后出現短暫下肢感覺異常的原因可能是手術穿刺和置管操作過程中刺激、擠壓和損傷出口神經根和背根神經節，導致術后神經根支配區的痛覺過敏和感覺異常。可視化椎間孔成形術在操作中成形套管緊貼關節突關節腹側部分把椎間孔上方的出口神經根保護在套管之外，可以有效地保護出口神經根不受環鋸操作的影響。另外內鏡監視下行椎間孔成形時，當環鋸穿透上關節突對側骨皮質時，會有明顯突破感且鏡下可見骨塊隨環鋸一起轉動，但環鋸無法切除黃韌帶等質韌的結締組織，即環鋸頭端和行走神經根之間仍有黃韌帶及關節囊間隔，不會對行走神經根及硬膜囊造成損傷，所以在可視化組中未出現硬膜囊損傷病例。

3.6 可視化椎間孔成形術對腰椎穩定性的影響

李振宙等[17]模擬側后路腰椎間孔成形術在人腰椎標本上作生物力學試驗發現，使用外直徑7.5 mm的環鋸對腰椎間孔進行擴大成形時，僅切除上關節突腹外側部分骨性結構而對關節突關節的關節面及關節囊無任何破壞，腰椎穩定性無明顯改變。內鏡下可視化椎間孔成形術在進行操作時同樣使用直徑為7.5 mm的環鋸對椎間孔進行成形，對脊柱的解剖完整性騷擾較小，術后復查CT提示切除的骨質僅是上關節突腹外側部分，關節面及關節囊未受到破壞。因此，可視化椎間孔成形術理論上能夠盡可能地保留腰椎關節的穩定性，但遠期是否會對腰椎關節的穩定性產生影響，有待進一步的臨床隨訪及報道。

通過以上分析比較，筆者認為在熟練掌握手術技術并嚴格把握手術適應證的情況下，可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的近期臨床療效與標準TESSYS椎間孔成形技術相當，可視化椎間孔成形技術具有術中透視次數少、操作程序簡化、手術時間短、安全、對腰椎關節穩定性干擾小的優勢。

但本研究也存在不足之處，本研究樣本量相對較小，隨訪時間較短，遠期兩組患者療效仍有待觀察；此研究為回顧性研究而非大樣本多中心前瞻性對比研究，有待后續進一步研究。