經臍取標本并臍整形術在腹腔鏡乙狀結腸癌根治術中應用的對比研究*

龔杰，黃雄，何山，卜君，徐爾侃，鄧亨怡

（1.四川省樂山市人民醫院 普外一科，四川 樂山 614000；2.四川省成都市第六人民醫院 普外科，四川 成都 610000；3.遵義醫學院附屬成都市第二人民醫院 普外科，四川 成都 610017）

近年來，隨著人們生活條件的不斷改善以及生活壓力的不斷增加，結直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為消化道常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率現已占全球癌癥的10.00%[1]。手術根治性切除目前仍是針對這類疾病最主要且最有效的治療方法。目前，國內外已有充分循證學證據及大量前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）證明腹腔鏡技術應用于結直腸手術不但安全、可靠、微創效果滿意，且臨床療效與開腹手術相當甚至更佳[2-5]。傳統的腹腔鏡結直腸腫瘤手術需在腹壁作輔助切口取出手術標本，術后切口瘢痕較長，腹部美容效果差，從而在一定程度上弱化了腹腔鏡手術的優勢。基于此，免輔助切口腹腔鏡手術便成為了近幾年結直腸外科研究的新熱點。國內已有學者報道了經肛門拖出式取標本在腹腔鏡結直腸腫瘤手術中的運用[6-7]，但因其對自然腔道（如直腸肛管組織）損傷大，腫瘤易受到擠壓，進而有增加惡性腫瘤細胞種植轉移和復發的風險，且尚無大樣本臨床研究證明其療效的可靠性，目前該術式尚處于探索研究中，并未得到臨床推廣。為了既能在兼顧良好臨床療效的同時，又能達到更好的微創效果，本研究團隊創新性開展了腹腔鏡乙狀結腸腫瘤切除經臍取標本并臍再造術[8]，并獲得成功。但由于機體對于人造臍窩有再塑形功能，使得再造新肚臍形態不穩定，隨著時間的推移新肚臍有逐漸變平甚至“消失”的趨勢，從而給患者帶來極大的心理負擔。為此，本試驗又在原研究的基礎上進行了手術革新，進一步開展了腹腔鏡乙狀結腸癌根治經臍取標本并臍整形術，獲得滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例基本資料 將遵義醫學院附屬成都市第二人民醫院普外科2015年1月-2016年12月嚴格按適應證納入的60例乙狀結腸癌患者隨機分為試驗組和對照組（本研究采用隨機數字表法進行分組），并收集兩組患者的臨床資料。試驗組中，男18例，女12例，年齡52～71歲，平均（59.47±4.52）歲，其中乙狀結腸中下段癌19例，直乙交界部癌11例；Dukes分期：A期7例，B期13例，C期10例；組織學分型：黏液腺癌4例，未分化腺癌4例，低分化腺癌5例，中分化腺癌11例，高分化腺癌6例；合并基礎疾病10例。對照組中，男16例，女14例，年齡52～72歲，平均（61.57±5.83）歲，其中乙狀結腸中下段癌17例，直乙交界部癌13例；Dukes分期：A期8例，B期11例，C期11例；組織學分型：黏液腺癌2例，未分化腺癌3例，低分化腺癌7例，中分化腺癌13例，高分化腺癌5例；合并基礎疾病13例。

1.1.2 納入標準 ①既往無腹部手術史及腹腔廣泛粘連；②術前經腸鏡檢查并取活檢證實腫瘤為乙狀結腸中下段癌或直乙交界部癌；③腫瘤直徑＜5 cm，術前腹部CT檢查證實未發生遠處轉移；④腫瘤Dukes分期為A、B和C期病例；⑤術前全身情況良好，無心肺肝腎等嚴重疾患，能耐受較長時間氣腹及全麻；⑥體質指數（body mass index，BMI）＜28 kg/m2；⑦無凝血功能障礙。

1.1.3 排除標準 ①既往有腹部手術史；②曾進行過化療或者放療，復發癌患者；③術前腹部增強CT檢查證實有遠處轉移或巨大腫瘤侵犯周圍組織者；④術前合并有梗阻、穿孔和出血等需急診手術者；⑤術前已證實為嚴重瘢痕體質者；⑥術前合并心肺肝腎等嚴重疾患，不能耐受長時間的氣腹及全麻者。

1.1.4 倫理學 本研究為科技支撐項目研究，已經過醫院醫學倫理委員會審查批準（倫理備案號：2015016），且家屬同意并簽署知情同意書。手術均由遵義醫學院附屬成都市第二人民醫院普外科同一腹腔鏡組團隊完成，患者術前均已行腸鏡檢查并取活檢證實為惡性腫瘤并做腸道準備，術中嚴格按照腹腔鏡結直腸腫瘤根治性手術的規范操作標準，遵循微創、根治及無瘤操作原則。兩組患者的術前基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 對照組手術方法

采用腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。①術前準備同常規結直腸癌手術一致，采用氣管插管全身麻醉，取“人”字位；②以臍部作為手術觀察孔，在臍下方靠近臍窩處作長約1.0 cm小切口，采用Veress針法建立人工氣腹，將壓力維持在12～14 mmHg；③Trocar位置、游離乙狀結腸及腫瘤等步驟基本同常規腹腔鏡手術。見圖1和2。

1.3 試驗組手術方法

術前準備、麻醉方式、手術體位、穿刺孔位置和乙狀結腸游離等步驟與對照組一致。

1.3.1 經臍取出標本 沿臍部穿刺口繞肚臍緊靠臍窩呈“半弧形”狀延長切口，長度約為3.0～4.0 cm（可根據標本大小進行適當調整），然后逐層進腹，鈍性擴大切口后（需持續均勻用力，切忌暴力），放置切口保護套保護切口，將乙狀結腸腫瘤及系膜經此臍孔提出，距離瘤灶上方約10.0 cm處離斷結腸，移走標本，近端腸管置入吻合器釘鉆，并重建氣腹，用強生一次性管形吻合器經肛門將乙狀結腸斷端與直腸行端端吻合。見圖3和4。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

圖1 常規腹腔鏡手術入路及取標本圖Fig.1 Conventional laparoscopic approach and the specimen

圖2 腹腔鏡下所見Fig.2 Laparoscopic findings

圖3 經臍腹腔鏡手術入路及取標本圖Fig.3 Transumbilical laparoscopic operation operation approach and the specimen

圖4 經臍取出標本步驟Fig.4 Transumbilical specimens procedure

1.3.2 肚臍整形術 分3層對肚臍進行整形：①采用1-0抗菌薇喬線行間斷“8”字縫合關閉壁腹膜、臍筋膜及腹白線腱膜層；②首先對皮瓣進行潛行分離，采用4-0抗菌薇喬線間斷環形“內收”縫合臍蒂及皮下組織（縫合前可視情況對皮下組織進行合理修剪），以利于切口下方的皮瓣與上方臍檐處皮下組織形成良好對合，然后繼續用4-0抗菌薇喬線行荷包縫合關閉皮下組織，一般約2或3針即可，但需注意充分關閉死腔；③采用5-0可吸收膠原蛋白縫線行皮膚真皮層皮內縫合（若皮緣對合良好則可不予縫合或稍作調整）使切口皮緣對合平整呈一條“弧線”，以利于切口快速愈合及自我塑形。通過三層縫合，術后瘢痕呈半弧形緊靠臍窩且隱蔽，術后經過一定時間切口疤痕的結痂逐漸脫落，肚臍恢復原態，且形態穩定持久，近、遠期美容效果滿意。臍整形術畢時見圖5。

圖5 臍整形術畢時Fig.5 Finish the operation umbilical plastic

1.4 觀察指標

本試驗采用前瞻性臨床對比研究的方法。

1.4.1 術前基線資料 性別、年齡、BMI、Dukes分期、原發腫瘤部位、病理、是否合并有基礎疾病。

1.4.2 術中情況 手術時間、術中失血量、切口長度、標本長度、腫瘤大小、遠近切緣距離、淋巴結清掃數目、是否中轉開腹及其原因。

1.4.3 術后情況 術后鎮痛劑的使用率、術后病理組織學類型、Dukes分期、細胞分化程度、吻合口瘺例數、吻合口出血例數、術后腸功能恢復時間、開始進食時間、術后首次下床活動時間、住院時間、住院費用、住院期間有無死亡病例、局部復發例數（包含腹腔內復發及吻合口復發）、切口及穿刺孔種植轉移例數、有無遠處轉移、切口感染例數、切口疝發生例數、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（針對術后6 h未使用鎮痛劑患者）、肚臍形態及美容效果、患者心理滿意度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料行正態性檢驗，符合正態分布或者近似正態分布以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗比較；計數資料比較采用χ2檢驗；以α=0.05作為檢驗水準，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術完成情況

兩組手術均獲得成功，均未中轉開腹，術后病檢結果顯示標本遠、近端切緣均未見癌細胞組織殘存。本研究對所有病例都進行了3～24個月的隨訪，均未見切口及穿刺孔轉移，隨訪期內無1例病例死亡。試驗組的30例患者無臍部感染、臍疝等臍部相關并發癥發生，腹壁的手術疤痕隱蔽難以察覺，近期美容效果顯著，且肚臍的形態穩定持久，術后遠期美容效果更加可靠，患者的心理滿意度高。

2.2 兩組患者術中及術后一般情況比較

兩組手術時間、術中失血量、術后腸功能恢復時間、開始進食時間、首次下床活動時間、住院時間及住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術后鎮痛劑的使用率為30.00%，對照組為56.67%，兩組間比較差異有統計學意義（χ2=4.34，P=0.037）。見表2。

2.3 兩組腫瘤根治性比較

兩組腫瘤大小、標本長度、遠切緣距離、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥比較

兩組術后均未出現1例切口感染。術后切口脂肪液化試驗組0例，對照組出現2例，兩組切口并發癥的比較差異無統計學意義（χ2=2.07，P=0.150）。因發現較及時，均經引流換藥處理后切口全部愈合。兩組術后均未發生吻合口瘺及吻合口出血。兩組術后相關并發癥的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組術后腫瘤復發情況比較

截至目前為止，本研究對兩組患者進行了3～24個月隨訪，隨訪期間無1例患者死亡。兩組隨訪期內各出現了1例吻合口復發。試驗組出現2例肝臟轉移，對照組1例，見表4。因受時間限制，沒有獲得足夠的隨訪時間，從而影響了兩組資料的可比性。

表2 兩組患者的術中及術后一般情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups

表3 兩組患者的腫瘤根治性比較 （±s）Table 3 Comparison of radical operation of tumor between the two groups （±s）

表3 兩組患者的腫瘤根治性比較 （±s）Table 3 Comparison of radical operation of tumor between the two groups （±s）

組別 腫瘤大小/cm 標本長度/cm 遠切緣距離/cm 淋巴結清掃數目/枚試驗組（n =30） 3.69±0.95 18.61±1.18 4.22±0.65 13.83±1.14對照組（n =30） 4.01±1.23 19.08±1.38 4.43±0.85 13.67±1.15 t值 1.14 1.41 1.08 0.56 P值 0.260 0.164 0.285 0.577

2.6 兩組美容效果評價

試驗組術后的手術切口長度明顯短于對照組，兩組間比較差異具有統計學意義（t=9.97，P=0.000）。針對術后6 h未用鎮痛劑的患者進行VAS疼痛評分（生理上的“美容”）：0分代表無痛，10分代表劇痛。結果顯示：試驗組術后VAS疼痛評分分值明顯小于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（t=4.25，P=0.000）。術后由護理人員采取問卷調查的方式對兩組患者的滿意度（心理上的“美容”）進行調查，試驗組有27例患者對腹壁切口滿意，對照組19例滿意，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.96，P=0.015）。見表5。

2.7 隨訪

術后對腹壁手術切口進行定期隨訪，如圖6可見，臍部傷口的結痂經過一段時間后逐漸脫落，腹壁幾乎無可見手術疤痕，且肚臍自我塑形后形態穩定持久，幾乎與原肚臍無差別。此外，與本研究團隊之前所做的臍再造術相比（臍再造術見圖7），再造“新肚臍”隨著時間的推移逐漸變平“消失”，臍整形術后遠期美容效果更加可靠。

表4 兩組患者的術后腫瘤復發情況比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative tumor recurrence between the two groups n（%）

表5 兩組患者的美容效果比較Table 5 Comparison of beauty effects between the two groups

圖6 術后不同時期的肚臍形態Fig.6 The navel shape of different periods after operation

圖7 與臍再造術后肚臍形態的比較Fig.7 Comparison of navel shape after umbilical reconstruction

3 討論

CRC作為消化道常見惡性腫瘤，其發病率逐年上升[9]，且愈來愈趨近于年輕化。其病因主要與長期攝入高脂低纖維飲食、大腸反復慢性炎癥、大腸息肉或腺瘤以及遺傳因素等有關[10]。結腸鏡檢查作為篩查CRC高危人群的金標準[11]，對于早期發現具有重要價值。近些年，對于CRC的治療呈現出了許多新興治療手段（如基因治療、靶向治療等），但是對于非轉移性CRC，手術根治性切除仍是目前公認的首選治療方案[12]。現如今，CRC的外科治療已由傳統的開腹手術逐漸演變為以腹腔鏡技術為主流的微創外科治療模式。而對于腹腔鏡結直腸手術必然涉及一個標本取出的問題。目前取標本的方法主要包括傳統的經左下腹作切口（必然遺留手術疤痕，影響美觀，一定程度上弱化了腹腔鏡的微創優勢）取出及經自然腔道（如經肛、經陰道等）取出，由于涉及空腔臟器穿刺技術困難，且存在腹腔潛在感染風險，所以現仍處于動物實驗階段，其臨床的應用也尚屬于初步嘗試。隨著人們審美意識的提高，越來多的患者，尤其是女性患者在手術達到良好治療效果的同時，對手術的微創與美容要求也越來越高。因此，探索一種更微創、美容效果更好的外科術式是未來微創外科領域發展的必然趨勢，也是衡量臨床外科醫師創新能力的標桿。

肚臍在古代就曾被古人形象的比作腹部的“笑靨”，是人體的黃金分割點，作為腹部特有的體表標志，自古以來在腹部美學評價中有著舉足輕重的地位[13]。肚臍的結構由外至內可分為皮膚組織層、臍環（是由中部的腹白線腱膜組織層所構成，不含有脂肪組織）、筋膜層以及壁腹膜層組織[14]。肚臍周圍環繞有皮膚皺褶及皮下組織，其相應分布神經末梢幾乎完全退化。因而肚臍在腹腔鏡手術中具備諸多優勢：①臍部皮膚組織較薄而且柔軟，對經臍置入的操作器械的約束力小，操作起來更加舒適、靈活、方便；②肚臍的可塑性效果好，術后幾乎能恢復原狀；③由于臍部天然“瘢痕”的掩飾，術后瘢痕隱蔽不明顯，美容效果突出；④雖然臍部無大的血管分布，但微血管血運良好，創口愈合速度快，切口相關并發癥（如切口感染、切口疝）發生率低；⑤肚臍解剖位置特殊，位于腹部正中，腹腔內的器官（如肝臟、胃和腸等）均是環繞在其周圍，經臍置入腹腔鏡后手術視野好，可移動范圍大，為手術提供了方便；⑥肚臍是由器官退化而來，其相應的神經末梢幾乎完全退化，因而對疼痛敏感性差，術后疼痛輕微。肚臍所具備的這些獨有的優勢為本研究經臍入路手術的廣泛應用奠定了基礎。

目前臍整形術主要在美容整形學科上開展較多，其整形的對象常常是由于先天因素（如先天性發育不良）或者后天原因（如腹部外傷、手術和感染等）所造成的臍部形態不佳或者畸形者，而在腹部外科中開展運用相對較少。1975年BOTGES[15]率先報道了為2例臍缺如的患者成功完成臍再造術，開創了臍整形技術的一個嶄新時代，隨后關于臍整形與再造技術的臨床應用報道逐漸增多[16-19]。2012年-2014年期間，本試驗研究團隊也做了肚臍再造術在腹腔鏡手術中的應用研究，并取得成功。但由于該術式需圓形切除原肚臍，在再造肚臍切口縫合過程中，由于缺失了原肚臍作為支架，新肚臍形態不穩定，且已有文獻研究[20]表明機體對于再造的臍窩具有自我再塑形的功能。本研究團隊經過較長時間的觀察隨訪發現部分患者的“新肚臍”隨著時間的推移有逐漸變平“消失”的趨勢，甚至個別患者幾乎無可見臍窩形態，而部分肚臍未“消失”的患者，臍孔也偏窄，對于患者來說無疑會造成很大的心理負擔，其微創效果還有待進一步考證。基于此，綜合以上取標本途徑的利弊，通過查閱相關文獻[21]并結合肚臍獨特的美學價值和解剖優勢，本研究又在以往研究基礎上創新性地提出將臍部穿刺口擴大取標本，并作臍部整形，而不做臍切除與再造，并且手術取得成功，不但避免了環繞臍窩的疤痕環，且由于無需切除原肚臍，不會改變肚臍原有解剖結構，機體仍以原肚臍作支架，術后肚臍形態長久穩定，從而消除了患者因肚臍“消失”所帶來的心理負擔，幾乎完全避免了上述不足。此外，由于肚臍是由器官退化而來，其相應的神經末梢幾乎完全退化，因而對疼痛敏感性差，并且手術切口小，可避免切斷大量皮神經，明顯減輕了患者術后的疼痛感，大大提高了患者在生理和心理上的舒適感。

術后疼痛是影響手術預后的關鍵性因素之一[22]，如何有效地減輕患者術后的疼痛一直都是外科學者研究的重點。有效減輕患者術后疼痛，必然可降低術后鎮痛藥物的使用率，從而避免了止痛藥物所帶來的副作用，在一定程度上減輕了患者的生理和心理負擔。本研究通過對術后6 h未使用鎮痛劑的患者進行術后VAS疼痛評分，結果顯示：試驗組術后VAS疼痛評分分值[（3.38±0.86）和（4.92±1.26）分，t=4.25，P＜0.05]明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義，說明經臍手術組的患者術后疼痛更輕；本研究試驗組術后有9例使用鎮痛泵，對照組有17例，兩組間比較差異有統計學意義（χ2=4.34，P＜0.05），經臍手術組的患者術后鎮痛藥物的使用率低。此外，本研究結果還表明，兩組術后并發癥發生情況差異無統計學（P＞0.05），在腫瘤根治方面[試驗組標本長度（18.61±1.18）cm，遠切緣距離（4.22±0.65）cm，清掃淋巴結數目（13.83±1.14）個]與對照鏡組差異無統計學意義（P＞0.05），這與相關文獻報道一致[23-25]，試驗組無嚴重并發癥，無穿刺孔及切口局部復發、種植轉移，說明腹腔鏡乙狀結腸癌根治經臍取標本并臍整形術并不會增加術后并發癥的發生率，手術安全、可靠。

術后顯著的美容效果是本試驗研究的一大創新點及亮點。由于目前對于術后美容效果評價缺乏統一標準，本研究主要從患者視覺上的美感（切口長度）、生理上的美感（主觀疼痛感受）和心理上的美感（切口滿意情況）這3個方面進行分析評價。本研究兩組切口長度[（3.65±0.44）和（5.67±1.02）cm，t=9.97，P＜0.05]，比較差異有統計學意義，試驗組的切口更短，美觀度更好，滿足了患者在視覺上的美感。兩組術后VAS疼痛評分[（3.38±0.86）和（4.92±1.26）分，t=4.25，P＜0.05]，比較差異有統計學意義，并結合兩組患者術后使用鎮痛劑情況，充分證明新術式術后疼痛更加輕微，從而在一定程度上提高了患者術后的舒適度，很好地解決了患者在生理上的不適。此外，術后由護理人員采取問卷調查方式調查患者對于切口滿意情況，結果顯示：試驗組27例滿意，滿意率為90.00%，對照組19例，滿意率為63.33%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.96，P＜0.05）。試驗組患者的心理滿意度大大提高，進一步增進了醫患關系的和諧。術后對試驗組患者切口進行定期隨訪觀察，臍部傷口的結痂經過一段時間后逐漸脫落，腹壁幾乎無可見手術疤痕，且肚臍自我塑形后形態穩定持久，幾乎與原肚臍無差別。結合上述數據分析結果及術后切口隨訪情況，進一步證實經臍手術組術后具有顯著的近、遠期美容效果。并且，與之前所做的臍再造術（由于機體對人造的窩或孔的再塑形作用，再造“新肚臍”形態不穩定，隨著時間推移會逐漸變平“消失”）相比，術后肚臍形態穩定持久，遠期美容效果可靠，完全消除了由于肚臍“消失”給患者帶來的巨大心理負擔。因此，本研究表明，該創新術式不僅可以達到視覺上的“美容”，還可達到患者生理和心理上的雙重“美容”。

截至目前研究為止，結合手術相關經驗體會，本研究團隊總結腹腔鏡聯合臍部整形技術的主要優勢如下：①通過鈍性擴大沿臍部穿刺口緊靠臍窩所作“半弧形”切口并經此取出手術標本，彌補了傳統腹腔鏡手術需于腹壁另作切口取標本所存在的美容不足和遺憾；②通過分層縫合進行臍部整形，手術操作簡單，很好地實現了微創與美容技術的結合；③僅作臍部整形，而不同于肚臍再造術（需將原肚臍切除再造“新肚臍”），手術創傷更小，更符合自然生理解剖，避免了機體對人造臍窩再塑形使肚臍變平甚至“消失”后給患者帶來的嚴重心理負擔，且機體仍以原肚臍作為天然支架，肚臍可長期維持穩定形態，遠期美容效果可靠；④經美容整形縫合后臍部切口呈一弧線狀，術后疤痕的結痂經過一段時間脫落后肚臍幾乎無可見疤痕，且有肚臍這一天然瘢痕的掩飾，美容效果更加突出；⑤與傳統腹腔鏡手術相比，腹腔鏡聯合臍部整形手術的創傷更小，術后的疼痛更輕，大大地提高了患者術后的舒適感及美感；⑥可擴大應用范圍：如肝臟、膽囊、胃、右半結腸和直腸手術等，甚至可進一步擴大應用于婦科及泌尿外科手術中；⑦利用常規腹腔鏡器械即可完成手術，學習周期較短，手術安全可靠性高，值得臨床上推廣。

綜上所述，腹腔鏡聯合經臍取標本并臍整形術作為結直腸切除術基礎上取標本入路的一種更好的探索，手術安全、可行，在術后疼痛程度、微創美容效果及患者滿意度等方面效果確切，且對手術器械要求不高，臨床學習周期短，有望成為一種較優的選擇，并可憑借其術后顯著的美容效果在臨床中進一步推廣應用。