內鏡下放置金屬夾后長期存留在消化道對人體的影響*

楊松，劉維平，李紅靈，雷玉萍

（貴州省人民醫院 內鏡中心, 貴州 貴陽 550002）

隨著內鏡技術的廣泛開展及內鏡下微創治療的逐漸深入，金屬夾的使用越來越廣泛。對于藥物治療無效的消化道出血，聯合使用金屬夾可以顯著提高止血成功率[1]。內鏡下切除消化道早期癌性病變及黏膜下腫瘤有多種方式，如內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內鏡下胃壁全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFR），與傳統外科相比，具有創傷小、并發癥少和恢復快等優點[2]，該治療過程中發生的穿孔（部分主動穿孔）絕大多數可以用金屬夾閉合[3-4]，從而保障了內鏡下治療的安全性、有效性，其已逐漸取代了部分外科治療。近年來，隨著可重復開閉軟組織夾的問世，其具有操作簡單、價格適中的優點[5]，可滿足各級醫院的需求。金屬鈦夾一般在1或2周局部肉芽腫形成后自然脫落[6]；然而，在內鏡診療工作中發現有部分金屬夾長期不脫落，部分已發生氧化（銹蝕），其是否對人體有不良反應，已經成為患者及醫師共同關心的問題。為此，筆者將對內鏡下放置金屬夾后長期存留在消化道的46例患者進行分析，探討金屬夾長期存留在消化道的變化及對人體的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年3月貴州省人民醫院內鏡中心在內鏡診療中發現消化道有金屬夾存留的患者46例。納入標準：金屬夾存留在消化道1個月以上的患者。年齡36～82歲，平均（54.0±1.0）歲，存留時間1個月～5年，平均存留（7.0±0.4）個月。

1.2 主要儀器

GIF-260L胃鏡、CF-260L腸鏡（Olympus公司），FUJIFLM-600結腸鏡，HX-610-135止血夾（Olympus公司），夾臂長0.7 cm，可旋轉重復開閉軟組織夾（和諧夾）R0CC-D-26-270-C，夾臂長1.0 cm（院外放置的鈦夾根據其尾部判斷）。

1.3 研究方法

內鏡診療中發現消化道有金屬夾存留的患者，及時采集清晰圖像，調取既往病歷報告及圖像，首次在院外診療者要求提供既往內鏡報告，通過閱讀圖像及診療報告收集以下信息：使用金屬夾原因、存留部位、存留時間、局部組織變化、金屬夾表面顏色變化及臨床癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料用構成比及率描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 金屬夾長期存留在消化道的分布特點

同期通過內鏡在消化道放置金屬夾的1 498例患者中，長期存留金屬夾的有46例，占3.1%，上消化道存留25例，大腸存留21例。食管1例（2.2%），賁門1例（2.2%），胃竇5例（10.9%），胃底9例（19.6%），胃體8例（17.4%），十二指腸1例（2.2%），回盲部4例（8.7%），升結腸2例（4.3%），橫結腸3例（6.5%），乙狀結腸6例（13.0%），直腸6例（13.0%）。存留1枚的40例，存留2枚的5例，存留3枚的1例。

2.2 使用金屬夾的原因

在金屬夾長期存留的患者中，ESD術后封閉創面2例（4.3%），潰瘍出血后止血治療3例（6.5%），切除息肉后止血或預防出血40例（87.0%），不明原因1例（2.2%）。

2.3 存留金屬夾的局部組織表現

局部有炎癥改變的25例（54.3%），胃部22例中20例有局部炎癥改變（90.9%），見附圖。25例金屬夾夾臂完全被周圍增生的組織包裹，占54.3%（附圖C）。局部有明顯慢性肉芽腫性炎癥改變的13例（28.3%）（附圖G）。金屬夾存留部位出現新生息肉1例，電切后病理結果示增生性息肉（附圖I）。

2.4 存留金屬夾表面變化情況

上消化道金屬夾氧化（銹蝕）最多，占32.0%（8/25），其中十二指腸球部存留的1枚金屬夾被完全氧化，大腸存留的金屬夾僅有1枚部分氧化，占4.8%，兩組比較用用χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=12.50，P=0.005）。見表1。

附圖 金屬夾表面變化情況及及局部黏膜表現Attached fig. Surface changes of metal clips and local mucosal manifestations

表1 存留金屬夾表面變化比較Table 1 Comparison of the surface changes of retained metal clips

2.5 金屬夾存留患者的臨床表現

上消化道金屬夾存留者以腹痛為主，大腸金屬夾存留患者以腹瀉為主。見表2。

表2 金屬夾存留患者的臨床表現 例（%）Table2 Clinical manifestations of patients with metal clips n（%）

3 討論

隨著內鏡技術的廣泛開展及內鏡下微創治療的逐漸深入，金屬夾的使用越來越廣泛，尤其是南京微創生產的可旋轉重復開閉軟組織夾具有操作簡單、可重復閉合、價格適中的優點[5]，能夠滿足各級醫院的需要，為內鏡下治療提供了保障。但是，隨著金屬夾的廣泛應用，有些醫師甚至到了過度使用的地步，一些新的問題也伴隨而生。金屬夾又稱鈦夾，種類繁多，本研究指的金屬夾是Olympus止血夾和和諧夾（南京微創生產）。據文獻報道[6]，金屬夾一般在1或2周局部肉芽腫形成后自然脫落；Olympus止血夾說明書說明，止血夾在止血處平均存留9.4 d，和諧夾說明書沒有說明存留時間。本研究顯示，有96.9%的金屬夾在1個月內脫落，有3.1%的金屬夾在消化道存留1個月以上，最長者已達5年。通過閱讀放置金屬夾時的圖像及局部組織變化，可能有以下原因：①將鈦夾置入創面內，創面周圍組織快速生長包裹鈦夾，以致其難以脫落；②患者局部炎癥較重，放置鈦夾后刺激周圍組織過度生長包裹鈦夾，導致鈦夾不能脫落，本組病例中有1例患者胃部炎癥重，電切3枚息肉后分別用3枚鈦夾封閉創面，11個月后復查胃鏡，3枚鈦夾均被組織包裹。從本組數據來看，金屬夾夾臂完全被包裹的有25例，占54.3%，此類鈦夾自行脫落可能性不大，筆者將繼續追蹤。

當前，奧林巴斯止血夾和和諧夾的夾子均由醫用不銹鋼制成，其具有良好的生物相容性、較佳的力學性能和優異的耐體液腐蝕性能[7]。因此，短期在消化道存留對人體無影響。據文獻報道[8]，雖然人體體液呈中性，pH值約為7.4，但是在傷口愈合或局部感染的情況下，pH值可下降至5左右，pH值下降會使植入物產生點蝕，在應力作用下出現裂紋，對腐蝕更敏感；也可通過晶間腐蝕[7]。李和坤等[9]研究顯示，腹腔鏡切除膽囊后存留的金屬夾無銹蝕；本研究顯示，上消化道存留鈦夾氧化率明顯大于大腸存留鈦夾氧化率，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中十二指腸球部存留的1枚鈦夾嚴重被氧化，表明上消化道存留的鈦夾易被氧化。據此，推測本組金屬夾銹蝕與胃十二指腸球部高酸環境有關，進一步證實了酸性環境對鈦夾有銹蝕作用。本研究中有1枚大腸存留的鈦夾18個月后出現部分氧化，考慮與局部感染或晶間腐蝕有關。本研究發現，有1枚鈦夾僅在胃體存留7個月其表面已完全被銹蝕；而另1枚鈦夾存留5年僅部分被銹蝕，提示消化道存留的鈦夾腐蝕嚴重程度與時間不成正比，而與酸性環境關系更大。植入物腐蝕可能引起惡性組織反應，有可能會使其生物相容性產生強烈的影響[10]。醫用不銹鋼含有10.0%以上的Ni元素，用以穩定不銹鋼，其腐蝕后造成Ni向周圍組織擴散[11]。大量研究表明，Ni對人體是一種潛在的致敏因子，Ni及其化合物對人體常見的損害是Ni接觸性皮炎，過敏性強者會發生濕疹及局部壞死，Ni離子在生物體內富集可能會誘發毒性效應，發生細胞破壞和炎癥反應，對生物體有致畸、致癌的危害性[12]。金屬夾雖然具有良好的生物相容性，但其畢竟是一種異物，長期刺激組織會形成慢性炎癥，引起患者腹痛、腹瀉，甚至導致慢性肉芽腫性炎及增生性息肉。本研究顯示局部有炎癥改變的25例，占54.3%，胃部22例中20例有局部炎癥改變，占90.9%；1例鈦夾存留部位出現1枚新的息肉，病理結果示增生性息肉，局部有明顯慢性肉芽腫性炎癥改變的13例，占28.3%。如果異物不祛除，胃上皮在再生過程中發育異常，可形成異型增生，最終癌變[13]。有學者研究表明[14]，膽囊切除術后留置鈦夾10個月后會出現肝臟匯管區纖維增生、膽小管增生及血竇內枯否細胞輕度肥大增生。另1項研究表明[15]，體內留置鈦夾6個月局部形成纖維組織疤痕區，在肝組織及各增生組織中有異常沉著物，肝細胞內次級溶酶體數目增多，均未發現鈦夾氧化。胡三元等[16]研究顯示，鈦夾存留腹腔內6個月后鈦夾周圍組織中出現鈣鹽沉積及棕色沉著物，其內見固縮核狀物，為巨噬細胞吞噬異物后形成，說明鈦夾存留對周圍組織可以產生有害刺激及不良影響。因此，在內鏡下行胃壁全程切開或經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES）后盡量避免鈦夾留置在腹腔。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是利用原子核中的氫質子在外加磁場的作用下產生共振為基礎建立起來的醫學影像學技術。此項檢查需將人體置入強大的外加磁場中。當對帶有金屬移植物的患者檢查時，磁場與金屬物之間的相互作用可能對人體造成損害。金屬物質的磁性分為兩類：磁性和非磁性，磁性越大，MRI檢查時與外加磁場的相互影響越大。體內金屬在磁場中產生的效應有：①局部溫度升高有可能使組織灼傷；②磁場作用對植入物產生磁力吸引造成局部撕裂出血；③產生偽影，造成圖像失真[17]。奧林巴斯止血夾和和諧夾的夾子均由醫用不銹鋼制成，屬于鐵磁性金屬，帶有鐵磁性植入物的患者不宜行MRI檢查[18]。因此，消化道存留鈦夾的患者不宜行MRI檢查。

鐘蕓詩等[19]用金屬夾縫合胃壁創面，隨訪18個月中有2枚鈦夾存留，用異物鉗取出。結合本中心的經驗，對于長期存留在消化道的金屬夾處理主要有以下幾點：①定期隨訪，隨訪過程中應加強抑酸治療，以防止或延緩消化道酸性環境對鈦夾的銹蝕作用；②如果隨訪中出現金屬夾銹蝕，局部炎癥反應，則可嘗試在內鏡下用異物鉗取出；③如果金屬夾被組織完全包裹或包裹較深，用異物鉗極有可能撕脫局部組織，可在存留部位黏膜下注射生理鹽水，充分抬起后用圈套器將局部黏膜和金屬夾一并切除，或用IT刀局部分離后再用異物鉗取出，本組有3例通過此方法取出。然而本研究病例較少，對于黏膜下注射后鈦夾未抬起及球部潰瘍愈合過程中包裹鈦夾的病例如何取出，尚無經驗。希望在今后工作中，與廣大同仁一道積累經驗，以徹底解決長期存留在消化道的金屬夾。

綜上所述，金屬夾長期存留在消化道，可能導致局部炎癥改變及炎性息肉形成，也可引起腹痛、腹瀉癥狀，有明顯氧化（銹蝕）的金屬夾變質后可能溶出Ni元素，可誘發毒性反應，具有致癌的危險。因此，應該定期隨訪，如果出現明顯銹蝕，則需取出。對于金屬夾存留過程中出現的腹瀉、腹痛，除了常規抑酸、止瀉和保護胃腸黏膜等治療外，不要忽視植入金屬夾導致胃腸道感染所致的上述癥狀，如果治療效果差，則需酌情使用抗生素。內鏡醫師發現消化道鈦夾存留時一定要詳細描述，告知患者避免行MRI檢查。同時內鏡醫師在內鏡下治療中要嚴格掌握適應證、嚴格操作規范，綜合使用金屬夾、電凝、氬氣和藥物等止血措施，尤其是局部炎癥較重者，要盡量避免使用金屬夾。本研究不足之處在于，病例數較少，隨訪時間有限，可能存在尚不知曉或未觀察到的并發癥，也未查幽門螺旋桿菌，尚不能闡述金屬夾存留是否與其感染有關，需進一步研究。本次研究也未用內鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）+放大內鏡（magnifying endoscopy，ME）觀察金屬夾存留部位的周圍組織變化，下一步將對金屬夾存留的患者行精細內鏡檢查，以進一步闡明金屬夾長期存留對消化道組織的影響。