電子支氣管鏡聯合快速現場評價對管腔浸潤型和外壓型肺癌的診斷價值*

王漢生，王驍，魏娜，陳琴，王梅芳

[湖北省十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院） 呼吸與危重癥醫學科，湖北 十堰 442000]

電子支氣管鏡直視下鉗夾活檢是診斷支氣管肺癌最常用的方法。快速現場評價（rapid on site evaluation，ROSE）作為診斷性介入呼吸病學操作的快速現場細胞學判讀技術，目前多應用于經支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）操作中，但關于電子支氣管鏡下黏膜直視活檢聯合ROSE的報道甚少。因此，本文對2016年1月-2018年1月接受電子支氣管鏡檢查且經組織病理學明確診斷為肺癌的265例患者進行統計分析，將ROSE組與非ROSE組活檢陽性率、病理診斷費用進行統計；同時分析ROSE診斷與病理結果一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年1月共有518例患者于湖北醫藥學院附屬太和醫院支氣管鏡室行電子支氣管鏡檢查并最終確診為肺癌，除去支氣管內增生型肺癌和黏膜正常型肺癌，將余下265例管壁浸潤型肺癌和管壁外壓型肺癌納入本研究，分別為212和53例。其中，男192例，女73例，年齡33～78歲，平均59.8歲。最終經支氣管鏡活檢、CT引導下經皮細針吸活檢、淋巴結穿刺活檢或者外科手術活檢等單項或多項確診為肺癌。151例患者臨床癥狀表現為咳嗽、咯痰、痰中帶血或咯血、呼吸困難，占57.0%；92例患者表現為胸痛、消瘦、聲嘶、發熱、吞咽困難和頸部包塊等，占34.7%；22例體檢發現，無任何癥狀，占8.3%。ROSE組131例患者（男100例，女31例），年齡35～78歲，平均（60.8±8.2）歲，浸潤型肺癌103例，外壓型肺癌28例；非ROSE組134例患者（男92例，女42例），年齡33～75歲，平均（59.9±8.6）歲，浸潤型肺癌109例，外壓型肺癌25例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 電子支氣管鏡檢查

采用Olympus BF-1T260型電子支氣管鏡，支氣管鏡檢查前患者均以2%利多卡因霧化吸入麻醉，參照文獻[1]進行電子支氣管鏡檢查，并采用Olympus BF-19C型活檢鉗夾取活組織，活檢完成后在活檢部位注入1∶1 000腎上腺素止血，灌洗液送檢，患者需全程監測心電圖、血壓、血氧飽和度。

1.3 ROSE檢查

如上方法鉗取黏膜活組織后，ROSE組先涂片再送病理科，細胞病理學醫師現場使用Diff-Quick染色液浸染并現場閱片，若ROSE鏡下為陽性結果，活檢適可而止，假如陰性結果（未見異性細胞）則“實時”反饋給手術者，指導手術者在黏膜可疑病灶點活檢或附近病灶點再次取材，經ROSE進行評價；非ROSE（Non-ROSE）組直接取活檢組織送病理科，不行ROSE。保證所有患者安全情況下取活檢組織3～6塊[1-5]。

表1 患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 組織病理診斷

以上送檢標本放置到盛有福爾馬林保存液的活檢瓶內，送往病理科石蠟包埋、制片、HE染色，最后由兩位病理醫師顯微鏡下雙盲閱片和雙盲診斷，以組織病理結果作為金標準。

1.5 統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組最終病檢陽性率

浸潤型、外壓型肺癌中，ROSE組陽性率明顯高于非ROSE組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組診斷費用比較

ROSE組與非ROSE組的病理診斷費用分別為（352.9±86.3）和（462.5±191.8）元，統計分析采用t檢驗，ROSE組明顯低于非ROSE組，兩組比較差異有統計學意義（t=6.02，P=0.000）。

2.3 ROSE與組織病理結果比較

ROSE診斷鱗癌、腺癌、小細胞癌受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under curve，AUC）分別為 0.886（95%CI：0.819 ～ 0.953，P＜0.05）、0.901（95%CI：0.826 ～ 0.975，P＜0.05）、0.995（95%CI：0.000 ～ 1.000，P＜0.05）；ROSE診斷鱗癌、腺癌、小細胞癌與最終病理結果見表 3，Kappa 值分別為 0.772（P＜0.05）、0.801（P＜0.05）和0.982（P＜0.05）；根據ROC曲線分析，ROSE診斷鱗癌敏感性85.7%、特異性91.3%；ROSE診斷腺癌敏感性85.3%、特異性94.8%；ROSE診斷小細胞癌敏感性100.0%、特異性98.9%。ROSE對鱗癌、腺癌、小細胞癌的診斷與病理結果符合率分別89.3%、92.3%和99.2%。

2.4 肺癌活檢涂片ROSE細胞學特點

鱗癌ROSE特征：無明確結構，細胞形態奇形怪狀，細胞間不具黏附性；胞漿邊界清晰；核深染、不規則。腺癌ROSE特征：腺團狀排列，具黏附性，胞漿豐富、淡染，胞核大，圓或橢圓。小細胞癌ROSE特征：細胞片狀、站隊排列、鑲嵌擁擠；胞漿少甚至缺如；胞核呈網狀或椒鹽顆粒感、伴有核Model。見附圖。

表2 兩組最終病檢陽性率比較Table 2 Comparison of biopsy results of infiltrating type lung cancer between the two groups

表3 ROSE與病理學在肺癌分類診斷中比較 （n =131，例）Table 3 Comparison of ROSE and histopathology in the diagnosis of lung cancer （n =131，n）

附圖 肺癌活檢標本ROSE細胞學涂片（迪夫快速染色，10×40）Attached fig. Cytology smears of lung cancer biopsy specimen by ROSE（Diff-Quik Stain，10×40）

3 討論

近年來，電子支氣管鏡檢查已成為診斷支氣管肺癌的重要手段，在臨床上應用十分普遍[1-2]。肺癌患者根據電子支氣管鏡下特點，依照文獻分為增生型、浸潤型、外壓型和未見異常型[1-3]。據文獻報道，氣管鏡對于增生型肺癌鉗夾活檢陽性率達到92.0%～100.0%[2]，而浸潤型肺癌檢出陽性率為70.0%～80.0%[4-7]，外壓型活檢率40.0%～66.0%[4-7]，均明顯低于增生型。增生型肺癌可以直接窺見并獲得較大組織塊，不同病灶部位取得完整組織3～5塊就可以獲得理想陽性率[7]；無異常型肺癌患者氣管鏡下表現大致正常，不易活檢到腫瘤細胞，導致活檢陽性率極低[8]。見不到病灶情況下一般不予活檢，通常采用灌洗液或者刷片方式來獲得細胞學診斷[7]。所以本文排除活檢陽性率較高的增生型和未見異常型肺癌，針對性以浸潤型和外壓型肺癌活檢患者進行研究。

隨著ROSE在TBNA和CT引導經皮細針吸肺活檢中的應用，其現場“實時”反饋和初步診斷等作用得到廣泛關注[9-12]。但目前，電子支氣管鏡對非增生型肺癌（管腔浸潤型和外壓型肺癌）活檢聯合ROSE相關研究甚少，而且ROSE能否提高電子支氣管鏡對非增生型肺癌檢出陽性率也沒有相關文章報道。因此，本文回顧性分析電子支氣管鏡聯合ROSE對上述浸潤型和外壓型肺癌活檢的臨床應用價值。ROSE是否能提高介入取材陽性率，相關文獻說法不一，PAK等[13]和DAVENPORT等[14]認為現場細胞學可以提高經皮針吸活檢和經氣管針吸活檢診斷陽性率，AUSTIN等[15]對55例懷疑患有肺癌的患者進行CT引導下經皮針吸活檢，分為ROSE組和非ROSE組，發現ROSE組陽性率為100.0%明顯高于非ROSE組，同時減少操作次數，從而降低并發癥和節省費用；但部分文獻[16-17]報道TBNA操作中，ROSE組和非ROSE組在對于檢出陽性率沒有統計學差異。本研究中，ROSE組活檢陽性率明顯高于非ROSE組（P＜0.05）；ROSE組最終病理診斷費用明顯低于非ROSE組（P＜0.05）。因此，研究結果同PAK[13]、DAVENPORT[14]和AUSTIN等[15]報道較一致；但與TRISOLINI等[16]研究并非符合，分析原因如下：①TBNA是根據內鏡超聲確定病灶位置、大小進行準確的穿刺；②介入活檢與醫師的熟練水平相關性較大。

本文回顧性研究發現ROSE對肺鱗癌、腺癌、小細胞癌診斷準確率均≥89.0%；且上述癌細胞類型特征與《診斷性介入肺臟病學快速現場評價臨床實施指南》[11]中的描述相符。ROSE對小細胞肺癌的診斷與病理結果符合率為99.2%，與相關文獻報道較一致[18]，原因是小細胞癌的特征典型[11，19]。從患者經濟角度考慮，非ROSE組患者病理診斷費用高于ROSE組，分析其原因是ROSE對活檢具有指導作用，避免了患者再次確診需要的活檢次數，由此減少了病理診斷費用。

ROSE對現場活檢標本給予評估，并將結果反饋給操作醫生，然后再決定是否需要再次取檢或是否需要改變取檢方式和取檢位點[11]，能夠在保證患者安全的情況下取到滿意標本。ROSE缺點：除了專業氣管鏡醫師，需要經過專業培訓的病理細胞學醫師在場閱片[9]，但是據BONIFAZI等[20]發表的一項研究表明，肺科醫師經過3個月的細胞病理學知識培訓后，能夠很好勝任ROSE工作。

本回顧性研究初步顯示電子支氣管鏡鉗取聯合ROSE能提高鏡下浸潤型和外壓型支氣管肺癌的活檢成功率，并且能夠節省費用。后期筆者將對其是否具備推廣應用價值進一步進行前瞻性研究。