經皮CEUS定位和定性診斷早期乳腺癌前哨淋巴結

何 嬌，劉 健，文 宏，周 琳

(川北醫學院附屬醫院超聲科，四川 南充 637000)

腋窩淋巴結是否轉移是影響乳腺癌患者預后的重要因素。目前前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy， SLNB)已逐漸取代傳統的腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection， ALND)，成為腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者的標準處理模式[1]。前哨淋巴結(sentinel lymph node， SLN)是指在局部淋巴結引流區域中，第1枚接受原發腫瘤皮下淋巴管引流的淋巴結，術前可以通過CT、MRI、PET、光聲斷層攝影(photoacoustic tomography， PAT)等影像學技術對其進行定位和定性診斷，雖然目前對于淋巴結狀態的診斷準確率、特異度尚不能達到SLNB的水平[2]，但有助于術中準確定位SLN。近年來，CEUS發展迅速。本研究采用經皮CEUS實時動態觀察乳腺癌淋巴引流情況，并結合SLN淋巴結增強特點判斷其性質，探討CEUS術前定位及定性診斷SLN的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—11月我院乳腺外科收治的早期乳腺癌患者。入組標準：①經穿刺活檢或局部切除手術病理證實為乳腺癌；②術前臨床分期為Tis、T1N0M0或T2N0M0；③臨床觸診腋窩淋巴結陰性，或腋窩淋巴結腫大但超聲引導下穿刺診斷為陰性；④擬行SLNB。排除標準：①有腋窩區手術史；②妊娠或哺乳期；③對超聲造影劑過敏。最終入組75例患者，女74例，男1例，年齡31～71歲，平均(49.3±8.4歲)；乳腺腫瘤均為單發，其中浸潤性導管癌58例，導管原位癌9例，浸潤性小葉癌7例，黏液癌1例。對所有患者于SLNB術前1天行常規超聲檢查及經皮CEUS。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips Q7或Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5寬頻矩陣探頭，探頭頻率7～12 MHz，配有對比脈沖序列造影成像技術。檢查時囑患者平臥，充分暴露患側乳腺及腋窩，以常規超聲掃查患側乳腺，記錄病灶特征；隨后掃查患側腋窩淋巴結，記錄其位置、大小、形態、結構及內部血流。

對患側乳腺腋窩淋巴結行經皮CEUS，將造影劑聲諾維凍干粉以2 ml生理鹽水配制成微泡混懸液，充分振蕩備用。以2%利多卡因于乳暈周圍3點、6點、9點和12點4個方向行皮下局部浸潤麻醉，于各麻醉點分別皮內注射0.5 ml聲諾維混懸液，并輕微按摩以促進造影劑向淋巴管流動，同時啟動造影軟件，在常規超聲及CEUS模式下實時、動態觀察增強淋巴管及淋巴結，將沿增強淋巴管掃查發現的第1枚或第1組淋巴結視為SLN(圖1)，記錄其大小、數目、位置、距體表距離及增強模式，并在體表進行標記。根據灌注方式，將SLN分為以下4個類型[3-4]：①整體均勻高增強(圖2A)；②不均勻增強，部分呈高增強，部分呈低增強(圖2B)；③周邊完整或不完整環狀高增強，內呈低增強或無增強(圖2C)；④無增強或弱增強(圖2D)。將 SLN呈整體均勻高增強判定為陰性(未轉移)，其余3種增強模式判定為陽性(轉移)。

圖1SLN和增強淋巴管CEUS表現 箭示SLN，箭頭示淋巴管圖2SLN的CEUS增強類型 A.整體均勻高增強(箭)； B.不均勻增強(箭)； C.周邊環狀高增強，內呈低增強或無增強(箭)； D.無增強(箭)

表1 116枚SLN的病理結果和CEUS增強類型(枚)

1.3SLNB及術后病理評價 于SLNB術前10 min將2 ml亞甲藍注射于乳暈區皮下及腫瘤周圍腺體內。沿體表標記在腋窩做一長約4 cm的切口，切開皮下脂肪組織，在胸大肌外緣尋找藍染淋巴管，沿淋巴管尋找藍染淋巴結。將藍染淋巴結或藍染淋巴管直接指向的淋巴結視為SLN，予以手術摘除。對摘除淋巴結行術中細胞學印片檢查和術后HE染色。鏡下見癌細胞浸潤者為陽性SLN，反之則為陰性SLN。如經皮CEUS顯影的SLN在術中亞甲藍亦顯影，則認為經皮CEUS對SLN定位準確。

1.4統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料用±s表示，以Wilcoxon秩和檢驗比較經皮CEUS和SLNB檢出SLN數目的差異。與手術結果對照，計算經皮CEUS定位SLN的準確率，并以病理結果為金標準，計算CEUS診斷SLN性質的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者接受經皮CEUS，均未見任何不良反應。乳腺病變位于左側36例，右側39例；外上象限33例，內上象限17例，內下象限9例，外下象限11例，乳暈區5例；腫塊最大徑1.22～4.54 cm，平均(2.12±0.85)cm。

SLNB獲得SLN 163枚，平均(2.42±0.93)枚。術前CEUS中，75例淋巴管全部顯影，其中62例SLN顯影，13例未顯影，共檢出116枚SLN，平均(1.50±0.92)枚。SLNB檢出的SLN數多于經皮CEUS，差異有統計學意義(Z=-2.651，P=0.008)。

CEUS中SLN顯影的62例全部于體表定位淋巴管及SLN，于亞甲藍示蹤后SLN定位準確，且均被成功取出；另外13例SLN于CEUS中未顯影，結合常規超聲及CEUS增強淋巴管走行指向對SLN進行定位，9例于SLNB中成功取出，4例定位失敗。經皮CEUS定位腋窩SLN的定位準確率為94.67%(71/75)。

在經皮CEUS檢出的116枚SLN中，診斷陽性SLN 83枚，陰性SLN 33枚；病理診斷陽性SLN 51枚，陰性SLN 65枚，CEUS診斷SLN性質的敏感度為98.04%(50/51)，特異度為49.23%(32/65)。此116枚SLN的病理結果和CEUS增強類型見表1。

3 討論

目前根據定位SLN的示蹤劑不同，可分為藍染法和核素法，均具有較高的診斷準確率和低假陰性率。核素法具有放射性污染，應用受限，在SLNB中的使用率較低；而藍染法(經皮下注射亞甲藍)簡便易行，對定位乳腺癌SLN有一定優勢[5]。

本研究探討經皮CEUS對早期乳腺癌患者SLN定位的準確率。與術前10 min腫瘤周圍腺體內及乳暈區皮下注射亞甲藍染色定位比較，CEUS定位準確率為94.67%(71/75)，與既往研究[6]報道一致。藍染法是通過注射亞甲藍而識別藍染的淋巴管及SLN[7]，易于著色鄰近脂肪組織，并存在一定過敏反應發生率，且染料彌散過快可能流至非SLN而出現假陽性。經皮CEUS術前定位SLN可作為SLNB的有效補充，降低假陽性率。經皮CEUS可比較直觀地顯示SLN及引流淋巴管，但因部分SLN不顯影，可能出現遺漏情況。本組75例患者中，經皮CEUS共檢出116枚SLN，而亞甲藍示蹤后SLNB獲得163枚，差異有統計學意義(P=0.008)。因此，如何進一步提高CEUS對于SLN的檢出率是下一步研究的方向之一。

研究[8-12]表明，CEUS判斷乳腺癌SLN性質具有一定價值，且具有無創、無輻射、操作簡便、價格低廉等優勢。本研究采用CEUS實時動態觀察淋巴管走行情況及淋巴結增強模式，以病理結果為金標準，評價CEUS判定SLN性質的價值。本研究中淋巴結表現為4種增強模式：①整體均勻明顯高增強，判定為無轉移淋巴結，提示腫瘤細胞未擴散到SLN中，造影劑沿淋巴管均勻擴散到整個淋巴結；②不均勻增強(部分呈高增強，部分呈低增強)，判定為轉移淋巴結，可能由于腫瘤細胞浸潤SLN中微小淋巴管，導致其阻塞、破壞，形成SLN部分充盈缺損；③周邊環狀高增強，內呈低增強或無增強，判定為轉移淋巴結，可能由于腫瘤組織首先侵入包膜下的輸入淋巴管，隨后相繼破壞小梁旁竇和髓竇，并逐漸侵犯淋巴結實質，在實質內形成癌灶，與周圍正常淋巴組織相雜，并誘導產生新生紆曲的腫瘤血管，因此CEUS表現為從周邊開始的環狀高增強，實質內出現分布不均，大小不等的低或無灌注區[13]；④無增強或低增強，判定為轉移淋巴結，可能由于腫瘤細胞浸潤大部分前哨淋巴結或阻塞其主淋巴管，導致造影劑不能順利通過，SLN表現為弱增強或無增強[14]。

本研究結果表明，CEUS診斷SLN是否轉移的敏感度為98.04%(50/51)，特異度為49.23%(32/65)，敏感度較高而特異度較低。本組CEUS中83枚SLN增強模式為不均勻增強、環狀增強或無增強，考慮為陽性SLN，而病理結果只有50枚為淋巴結轉移；33枚為假陽性，其中12枚病理結果顯示為淋巴濾泡增生和淋巴竇擴張，6枚為淋巴結反應性增生，8枚為脂肪組織，5枚為纖維化組織及淋巴組織，2枚為淋巴管內有癌栓形成堵塞淋巴管。分析假陽性較高的原因如下：①早期乳腺癌患者SLN多為淋巴濾泡增生、淋巴竇擴張及淋巴結反應性增生，而無腫瘤轉移，盡管研究[15-16]表明應用CEUS可檢出增強淋巴管及淋巴結，當淋巴結無增強或不均勻增強時，多數考慮為腫瘤浸潤；然而淋巴濾泡增生、淋巴竇擴張和慢性炎癥等良性病變也可出現淋巴引流不暢，導致造影劑滯留于淋巴實質內，造影時表現為不均勻增強[17]；②本組8枚SLN于CEUS中表現為不均勻增強，疑診轉移灶，但病理結果顯示為脂肪組織，可能是脂肪浸潤或包繞SLN，導致SLN表現為不均勻增強而出現假陽性；③另外2枚SLN于CEUS中表現為無增強，術后病理證實癌栓阻塞淋巴管，致造影劑不能順利通過，但癌組織尚未侵及SLN。

綜上所述，經皮CEUS可準確定位早期乳腺癌SLN，并根據淋巴結增強模式評價其性質，但特異度較低。因此，對CEUS模式下不均勻增強或無增強的淋巴結，不能盲目判定為陽性，還需結合其他檢查慎重對待。