多發肋骨骨折的法醫鑒定

李紹菊　王勇

摘 要 人體共有12對肋骨，平分在胸廓兩側。肋骨骨折屬于最常見的胸部外傷，在法醫學鑒定中對于多發肋骨骨折的定位、定性、定量判斷均需準確無誤，因為這牽涉到多方當事人的切身利益、罪與非罪的判定、賠償金額的多少等。為此，本文介紹了檢驗肋骨骨折的影像學技術，分析多發肋骨骨折復查的必要性，并從不同角度詮釋了多發肋骨骨折的法醫鑒定策略。

關鍵詞 多發肋骨骨折 法醫學鑒定 影像學檢查

作者簡介：李紹菊，青島青大司法鑒定所；王勇，膠州市人民法院。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.110

在工傷、交通事故、傷害案件中肋骨骨折較為常見，傷后大多需要進行法醫學鑒定。多發性肋骨骨折具有初期隱匿性，受制于骨折部位、愈合過程、影像學檢查手段等，鑒定時容易出現漏診或誤診，從而影響案件審判的進程和結果。因此鑒定人需對多發性肋骨骨折鑒定引起高度重視，熟練掌握多種檢查方法，綜合比對多方面資料，最后出具客觀、科學、公正的鑒定意見。

一、檢驗肋骨骨折的影像學技術

肋骨骨折在人體損傷中較為常見，只有1根肋骨骨折為單根肋骨骨折，2根及以上肋骨骨折為多發肋骨骨折。診斷肋骨骨折主要依據外傷病史、案情材料、就診記錄、臨床表現、影像學檢查等，其中影像學檢查作為一種科學取證方式備受重視，也需要認真對待。診斷肋骨骨折的影像學技術很多，目前主要是X線攝片、CT掃描及CT圖像后處理技術。不同技術各有優缺點，很難完全取代，往往互為補充。

（一）X線攝片

傳統的X線檢查是用X射線穿過胸部在膠片上曝光，目前常用DR、CR攝片，其中DR為數字X線攝影，通過平板探測器直接形成數字影像；CR為計算機X線攝影，以X線成像板作為載體間接形成數字影像。X線攝片一般采用多體位X線攝影，包括胸部正位、斜位、透視下點片、局部切線位等，是診斷肋骨骨折的常規首選方法。X線攝片技術直觀、方便、經濟，較易確診錯位性骨折以及部分未錯位完全性骨折，但是對于一些隱匿的、錯位不明顯的、不完全性肋骨骨折的漏診率較高。人體肋骨呈“C”字形結構，前后上下的影像易互相重疊，而且容易與鎖骨、肩胛骨、心、膈肌等的影像重疊，也影響了X線攝片的效果。據文獻統計，X線攝片用于檢驗肋骨骨折的準確率約為80%。

（二）CT掃描及CT圖像后處理技術

CT是斷層圖像掃描，包括普通CT、增強CT、螺旋CT，解決了平片結構重疊問題，而且分辨率顯著高于X線攝片，可更好地顯示骨折情況，特別是在診斷錯位不明顯肋骨骨折、不完全性肋骨骨折的時候具有十分明顯的優勢。螺旋CT又稱為體積掃描，可連續旋轉掃描，得到真正的三維重建圖像。多層螺旋CT的成像技術包括圖像重建和圖像重組，圖像后處理技術包括容積再現、曲面重組、多平面重組、表面遮蓋法、最大密度投影等，具有強大的圖像后處理功能。但是在CT軸位圖像上肋骨顯示為節段狀，加上掃描層厚、層距、螺距等因素都可能造成影響，因此CT掃描同樣可能存在漏診肋骨骨折的問題。據統計，CT掃描用于檢驗肋骨骨折的準確率超過95%。

二、多發肋骨骨折復查的必要性

肋骨骨折在胸部外傷中占60%～90%，是法醫學鑒定中最常見的損傷。肋骨骨折主要依靠影像學檢查發現，在各種事故的傷殘、傷情鑒定中，如果涉及到肋骨骨折，就需要明確肋骨骨折的具體數量。粉碎性骨折、完全性骨折等嚴重的骨折固然容易被發現，可是多發肋骨骨折具有一定的隱匿性，影像學檢查時常出現漏診、誤診，而且診斷下得越早誤診率越高，其原因主要如下：（1）骨折不夠明顯。在傷后早期，無移位骨折、骨折線細微、不完全性骨折、斷端未明顯移位的骨折等容易造成漏診，這是一直困擾鑒定人的問題。而經過一段時間的修復，受傷部位會出現骨痂生長、骨折愈合、塑性改變的演變過程，局部骨質開始膨大，此時反而容易觀察到。另外，在受傷后一段時間，傷者胸廓的呼吸運動可能造成骨折處發生部分移位，此時骨折也容易顯現出來。（2）合并損傷影響。肋骨骨折往往合并液氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫等其它損傷，這些胸部損傷往往干擾對肋骨骨折的判定。（3）解剖結構影響。胸部的解剖結構較為復雜，各種器官容易造成投影重疊或誤判，例如將骨折線看成血管溝。人體肋骨呈半環形結構，也容易造成投影重疊。CT掃描中被檢者呼吸以及圖像重組容易產生偽影，結果誤診為骨折。可見，準確判斷骨折數量具有一定難度，特別是傷后早期的影像學檢查容易出現漏診、誤診，往往需要進行后期復查，來確定最后的骨折根數。

三、多發肋骨骨折的法醫鑒定策略分析

（一）關注傷者的受傷史

臨床醫生往往只關心診療，因此在書寫病歷時習慣籠統概括為胸部外傷壓痛等，鑒定人很難據此明確成傷方式，并進一步判斷骨折是否與本次外傷有關。因此鑒定人需詳細調取辦案單位的調查材料，并進行多方面綜合分析。在使用影像學技術進行判斷的時候，鑒定人不能單純局限于閱片，把新舊骨折以及一些似是而非的反應通通認定為本次外傷所致。筆者在鑒定實踐中發現，骨折存在著多種形式，包括創傷性、陳舊性、病理性、自發性、醫源性骨折等，在鑒定過程中需要排除干擾因素，并考慮肋骨發育變異等因素，在此基礎上準確判定肋骨骨折部位和數量。鑒定人應當注意分析案情中的致傷方式、成傷機制等，判斷多發性骨折是否位于同一受力線范圍，是否屬于一次性外力所致。對于愈合中的骨痂形態需要仔細研究其影像學特征，以判斷是否為本次外傷所致。鑒定人應結合受傷資料、病歷資料、影像材料、醫療過程進行仔細比對和全面分析，形成完整的證據鏈，對本次外傷所致的肋骨骨折部位和數量作出準確判斷。只有這樣，才能有效排除干擾性骨折，確保骨折類型與外傷史和成傷方式相符，避免鑒定意見出現偏差。

（二）觀察傷者臨床表現

直接骨折的受力面積小，多作用于單根肋骨，臨床查體時可見明顯損傷，而間接骨折常為多發性肋骨骨折，受力部位并不明顯，因此診斷多發肋骨骨折需要結合多方面因素，才能作出準確判斷。鑒定人應仔細詢問傷者病史，包括受傷時間、致傷物體、受傷部位、受傷經過、傷后癥狀、身體體征、并發癥等，留意傷者呼吸時有無伴隨胸痛，觀察傷者體表損傷情況、胸壁壓痛感覺、具體壓痛部位等，并對傷者進行詳細體格檢查。一般來說，肋骨骨折的臨床表現較為明顯，例如，骨擦音（感）是骨折的特有體征，提示肋骨出現骨折，即使影像學檢查結果為陰性也可確診；輕微骨折的臨床表現可能并不明顯，但骨折處肋間神經受到刺激，會產生傳導性痛或局部壓痛，因此局部疼痛癥狀長時間不能緩解表明可能存在肋骨骨折，而且可提示影像學檢查的重點部位；胸壁局部塌陷或局部隆起是多發性肋骨骨折的標志，一旦出現就可確診；由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺，氣體會進入胸壁皮下組織，引發氣腫，因此局限性皮下氣腫也是判定肋骨骨折的依據。鑒定人應重視臨床體征檢查，以盡量提高多發肋骨骨折的診斷準確率。

（三）正確把握鑒定時機

醫學影像學檢查是診斷多發肋骨骨折的主要方法，但是對于隱匿性肋骨骨折容易漏診或誤診。骨折愈合過程可分為血腫機化期、骨痂形成期、骨性愈合期、改造塑形期四個時期，在不同時期隱匿性肋骨骨折的檢出率也不同。在骨痂形成期骨折斷端不斷形成骨痂，此時隱匿性肋骨骨折的檢出率最高，大致為傷后第4～8周，是影像學檢查最佳時間窗。改造塑形期大致為傷后8～12周，在這段時期內，傷者呼吸、咳嗽、翻身等可能使骨折斷端處移位，隱匿性肋骨骨折的檢出率也較高。可見，在肋骨骨折司法鑒定實踐中，正確把握鑒定時機非常重要。在遇到多發肋骨骨折時，鑒定人一定要小心謹慎，多次進行影像學檢查，并針對骨折位置、骨折形態、愈合情況等進行綜合分析，最終確定骨折根數。鑒定人不能僅憑一次檢查就確定肋骨骨折根數，而是應當仔細審查病歷資料，根據傷者傷情和病歷材料判斷是否需要復查，并確定合適的復查時間，以便動態觀察肋骨骨折情況，有效降低多發肋骨骨折的漏診率。

（四）正確判斷畸形愈合

新的《人體損傷致殘程度分級》更為嚴格，部分條款的門檻有所提高。例如，十級傷殘需要6根肋骨骨折以上，也可2處畸形愈合+4根肋骨骨折；九級傷殘需要12根肋骨骨折以上，也可4處畸形愈合+8根肋骨骨折；八級傷殘需要6處畸形愈合+12根肋骨骨折。可見，傷殘鑒定與畸形愈合有關。畸形愈合是指在肋骨完全性骨折后斷段明顯移位，后來經過骨痂生長、骨折愈合之后形成重疊、分離、成角、旋轉等畸形。鑒定人在判定畸形愈合的時候，需要注意判定條件和計量單位。要想判斷為肋骨骨折畸形愈合，必須同時滿足以下兩個條件：（1）影像學檢查結果表明屬于完全性骨折，而且斷段存在明顯移位；（2）骨折愈合之后形態表現為各種畸形，失去了正常的連續性或順應性。可見，畸形必須表現在骨折愈合之后，損傷當時的畸形并不符合判定標準。需要注意的是，肋骨骨折與畸形愈合的計量單位不同，同一肋骨多處骨折計為1根肋骨骨折，而畸形愈合按實際數量計算，即使在同一肋骨上也計為多處。

（五）科學認定因果關系

影像學資料是認定肋骨骨折的重要資料，鑒定人應該對影像學資料進行同一性認定，核對姓名、性別、年齡等標識是否與傷者本人一致，而且需要對多次、多種的影像學資料進行同一性認定，若有必要需要傷者在委托人在場的情況下重新攝片。多發肋骨骨折具有一定的隱匿性，容易導致前后出現不同的影像學診斷，此時需要判定傷后首診的肋骨骨折和復查發現的肋骨骨折是否為本次外傷所致。鑒定人可以綜合骨折位置、骨折形態、愈合情況等進行判定，首先，根據斷端部位和致傷機制進行判斷，如果屬于一次外力所致，斷端應位于同一延長線上，而且骨痂形態大致相同；其次，從愈合過程的表現分析是否屬于同一時期，也就是說骨折的表現均符合骨折的發生發展規律。鑒定人還需要甄別新鮮骨折和陳舊性骨折。新鮮肋骨骨折常伴有胸腔積液、軟組織損傷等，后期有積液吸收、骨痂形成、骨痂吸收等動態改變，而陳舊性骨折無上述癥狀，也無動態改變。在新舊傷并存的案件中，鑒定人更需要仔細核對，結合傷者的受傷史、臨床表現、身體體征、骨折位置的影像學演變規律等，判斷為新鮮骨折或陳舊性骨折。鑒定人應綜合各方面資料，形成完整的證據鏈，判定外傷與肋骨骨折之間是否存在因果關系，推定或認定本次外傷所致肋骨骨折數量和部位。

多發肋骨骨折在傷后早期具有一定的隱匿性，而X線攝片、CT掃描及CT圖像后處理技術各有優缺點，容易出現漏診、誤診，鑒定人必須對此有客觀清醒的認識，需要后期復查來確定最后的根數，有效規避鑒定意見的偏差。總之，鑒定人必須綜合多方面因素，采用多種檢查方法，在傷后不同時期分別進行檢查，然后作出科學合理的判斷，以提高肋骨骨折的檢出率，增強司法鑒定的公信力。

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