比較輸尿管鏡鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的臨床差異性

廣東省東莞市橋頭醫(yī)院（523520）馬大華

1 資料和方法

1.1 基本資料 在2015年4月～2017年4月中選取我院60例輸尿管結石患者進行研究。將全部患者根據(jù)隨機抽簽分為鈥激光組、沖擊波組，30例鈥激光組患者，女11例，男19例，年齡平均為（45.2±6.3）歲；30例沖擊波組患者，女10例，男20例，年齡平均為（45.5±6.1）歲。兩組基本資料中的年齡、性別等內(nèi)容相比較，一致性良好（P＞0.05）。

1.2 治療方法 鈥激光組30例利用輸尿管鏡鈥激光碎石術進行治療，首先對患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，患者保持截石位，選擇科瑞達鈥激光碎石機以及德國wolfF8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡作為本次治療儀器，經(jīng)尿道將硬質(zhì)輸尿管插入患者膀胱，對兩側輸尿管進行全面檢查，了解輸尿管管口的開口方向，有沒有存在水腫，輸尿管壁是否存在隆起情況。通過輸尿管鏡工作通道將4F輸尿管導管放入，通過下壓入鏡法在患側輸尿管放置好輸尿管鏡，觀察到結石之后通過鈥激光實施碎石處理。擊碎結石到直徑低于2mm，如果鏡下發(fā)現(xiàn)結石附近存在輸尿管狹窄或者存在息肉增生，應該選擇鈥激光灼除息肉，也可以切開狹窄環(huán)，再進行碎石處理。手術結束后選擇F5雙J管進行常規(guī)留置，保持3～4個星期，同時留置尿管2～5天。手術結束后實施常規(guī)解痙、抗炎以及排石治療。

沖擊波組30例選擇體外沖擊波碎石術進行治療，碎石開始前做好腸道清潔工作，同時通過X線腹部平片檢查對結石位置進行確定。選擇國產(chǎn)JD-EswL-V型碎石機作為本次治療碎石儀器，上段結石患者保持仰臥位，中下段結石患者保持俯臥位，電壓控制在13～15.5kV，沖擊次數(shù)控制在500～1500次。手術結束后實施常規(guī)解痙、抗炎以及排石治療，同時通過復查確定是否需要實施二次碎石治療。

1.3 療效評價 治療結束后根據(jù)患者結石清除情況將療效分為有效和無效，沖擊波組有效標準：治療后3個月之內(nèi)結石排盡，或者主體結石完全排出，殘留下來的小結石不需要進行特殊處理。無效：沒有達到有效標準即為無效。鈥激光組有效標準：手術結束后一個月進行KUB平片復查沒有殘留較大結石。無效：手術結束后一個月進行KUB平片復查發(fā)現(xiàn)殘留較大結石。

附表 兩組不同部位結石治療效果比較[n(%)]

1.4 統(tǒng)計方法 經(jīng)SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，用[n(%)]表示計數(shù)資料，完成X2檢驗，用（±s）表示各項計量資料，完成t檢驗，如果結果對照差異顯著，則P＜0.05。

2 結果

2.1 治療效果 鈥激光組碎石有效率為80%（24/30），沖擊波組碎石有效率為66.67%（20/30），兩組碎石有效率對照存在統(tǒng)計學差異，P＜0.05。

2.2 不同部位結石治療效果 鈥激光組對于上段結石治療的有效率低于沖擊波組，而中下段結石治療有效率高于沖擊波組，兩組不同部位碎石有效率對照存在統(tǒng)計學差異，P＜0.05。見附表。

3 討論

體外沖擊波碎石術治療的原理是通過體外沖擊波聚焦的應用將機體中結石擊碎，然后經(jīng)尿液排出到體外[1]。體外沖擊波碎石術在臨床應用于泌尿系統(tǒng)結石的治療已有較長時間，且隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，該術式治療的適應證也得到不斷擴寬[2]。臨床一般只要排除禁忌癥，體外沖擊波碎石術治療可以用于全段輸尿管結石，如果上段輸尿管結石直徑在1cm及以下，體外沖擊波碎石術治療應該是首選方法。選擇體外沖擊波碎石術治療是否能夠成功不但與結石的大小有關，還與結石的位置、被組織包裹的程度以及化學成分存在緊密聯(lián)系。具體來說，①一般結石越大，則碎石難度越大，因此成功率也會越低[3]。有學者通過研究顯示，如果結石直徑在10mm以下，碎石成功率接近80%，但是如果結石直徑10～20mm，則碎石成功率會下降到64%左右，另外結石直徑如果在20mm以上，那么碎石成功率會下降到不足54%。②從結石的位置來看，通常輸尿管上段結石碎石治療的效果最明顯，中段結石碎石治療的療效居于其后，下段結石碎石效果最差。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段結石經(jīng)體外沖擊波碎石術治療的有效率為94.1%，而中段結石接受相同治療的有效率為90.6%，下段結石的有效率為88.9%。③從結石的成分來看，磷酸銨鎂結石粉碎難度小，胱氨酸結石粉碎難度明顯增加。

鈥激光屬于一類脈沖式激光，瞬間峰值功率能夠上升到10kW，具有非常強的效力，激光形成的光熱反應會形成瞬間高能量被輸尿管結石吸收，并且可以促進局部遞質(zhì)形成氣泡對結石形成沖擊，促使結石發(fā)生破裂，對不同密度以及不同成分的結石都能夠有效粉碎[4]。水將鈥激光的能量吸收后能夠減小鈥激光損傷周圍組織，組織穿透深度在0.5mm以下，基本不會損傷輸尿管黏膜，有效保證治療安全性。鈥激光治療能夠自由設置能量模式，可以完成切割組織、氣化和止血操作，有助于術中對黏膜出血、黏膜息肉、輸尿管狹窄等多種情況進行同時處理。有學者進行相關研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療的1次碎石有效率為99.2%，結石排盡率達到98.4%，而通過輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療的患者結石排盡率為87.8%，1次碎石成功率為97.8%。證實通過鈥激光治療能夠提高一次碎石有效性，同時能夠提升結石排盡率。輸尿管鏡鈥激光碎石術用于治療輸尿管結石的優(yōu)勢主要在于不會形成明顯創(chuàng)傷，癥狀不會持續(xù)較長時間，能夠?qū)崿F(xiàn)精準定位，可以獲取較高的結石排盡率，不會對正常軟組織形成損傷，能夠有效處理不同成分的各類結石，對于黏膜出血、黏膜息肉、輸尿管狹窄也能進行有效處理。

本研究對兩組輸尿管結石患者分別利用輸尿管鏡鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術實施治療，對照兩組治療結果發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療后碎石有效率為80%，較體外沖擊波碎石術治療的碎石有效率66.67%有明顯提高，P＜0.05。具體分析對于不同位置的結石碎石有效率，鈥激光組上段結石碎石有效率為58.33%，較沖擊波組上段結石碎石有效率70%有明顯下降，P＜0.05，鈥激光組中下段結石碎石有效率為94.44%，較沖擊波組中下段結石碎石有效率65%有明顯升高，P＜0.05。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的整體有效率要優(yōu)于體外沖擊波碎石術，但是從具體結石位置碎石情況來看，體外沖擊波碎石術對于上段結石碎石有效率更高，輸尿管鏡鈥激光碎石術對于中下段結石碎石有效率更高，臨床應該考慮患者結石具體情況選擇合適的治療術式，必要情況下，可以結合兩種術式一起治療，發(fā)揮兩種方法互補的作用，最大程度提升碎石效果。