兒童肱骨髁上骨折治療進展

林志進　羅群強

【關鍵詞】 肱骨髁上骨折；兒童；閉合復位；切開復位；克氏針；并發癥

中圖分類號：R683.41 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.029

肱骨髁為肱骨干與肱骨髁交界處，兒童此處骨質薄弱，容易因外傷等導致骨折，兒童肱骨髁上骨折發病率極高，約占小兒骨折的30%。肱骨髁上骨折分型可簡單分為伸直型和屈曲型兩種，屈曲型相對少見，而伸直型約占九成[1]。伸直型按骨折移位程度進一步細分即Gartland[2]分類法又可分為：GartlandⅠ型：骨折端無移位；GartlandⅡ型：骨折端移位，但骨皮質仍相連；GartlandⅢ型：骨折斷端移位且完全分離。有學者[3]進一步分為Ⅱa型、Ⅱb型及Ⅳ型的。治療上對于移位不明顯的兒童肱骨髁上骨折首選手法復位能取得很好的療效[3]。手術治療則適用手法復位失敗或骨折移位明顯單純手法復位困難的病例[4～5]。目前對兒童肱骨髁上骨折的治療都能取得良好的效果，但當骨折未能及時或得當處理時也容易并發神經血管損傷、骨筋膜室綜合征、Volk-mann缺血性肌孿縮和肘內翻畸形等并發癥，導致畸形殘疾。目前在臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法有3種：手法復位外固定、閉合復位克氏針內固定、切開復位克氏針內固定[1，4，5]。本文將收集的相關治療進展及相關并發癥等綜述如下。

1 治療方法

1.1 手法復位外固定

對于影像學提示穩定的兒童肱骨髁上骨折，學界公認手法復位是首選方案，復位后給予石膏、支具或夾板等外固定于屈肘旋后位，一般屈肘于約90°，對屈曲型屈肘角度適當減小約70°有利于骨折恢復[6]。手法復位后攝片了解骨折復位是否成功，骨折對位良好則定期復查X線，石膏或夾板等外固定保留4～6周。石膏夾板等外固定期間指導患兒家屬密切觀察患兒患肢遠端血運、腕指關節活動、橈動脈搏動、有無異常疼痛和前臂腫脹及皮膚顏色等情況，盡早發現異常情況，能夠有效避免前臂骨筋膜室綜合征的發生。有學者[6～7]研究認為夾板固定相較于石膏固定能降低骨筋膜室綜合征及肘內翻等并發癥的發生率，但夾板固定穩定性相對較差。功能鍛煉也是骨折治療的重要一環，手法復位外固定成功后便可以開始進行手指屈伸、握拳、伸腕屈腕等活動，腕部及手指的功能鍛煉有利于患肢消腫及預防關節僵硬等。兒童肱骨髁上骨折一般1至2個月骨折部位基本恢復正常，影像學提示骨折基本愈合拆除石膏等外固定后則開始肘關節功能鍛煉。若復查有再次移位或骨折不愈合等可考慮手術治療。

1.2 閉合復位克氏針內固定術

閉合復位經皮穿刺克氏針固定技術是治療兒童肱骨髁上骨折首選的手術治療方案，各種相關報道顯示閉合復位內固定優良率能達到90%以上。相比于切開復位，閉合復位克氏針內固定輔以石膏外固定具有很多優點，無需切開周圍皮膚及軟組織等，具有創傷小、感染機會少、遺留瘢痕小、皮膚美觀、住院時間短等優勢。且隨著便攜式C型X線機的普及，目前閉合復位已逐漸取代切開復位。但閉合復位對于醫生的技術要求相對較高，療效也與醫師經驗相關。閉合復位經皮穿刺克氏針固定的置針方法常用的有3種：外側兩枚克氏針固定、內外側兩枚克氏針交叉固定、外側兩枚內側一枚克氏針交叉固定，此外還有四枚克氏針固定等。各種置針方法均有其優缺點，尚無統一標準，視具體情況而定，目的都在于穩定骨折端。為求穩定克氏針都需穿過對側的皮質骨，如果肱骨遠端存在較多骨骺分離則置針還須通過骨骺線。（1）外側兩枚克氏針固定方式：單純外側兩針可平行穿入，也可成一定夾角，夾角最好岔開20°～30°以增加穩定性[8]。由于肘關節內側尺神經走行問題，單純外側進針大大降低了醫源性尺神經損傷的概率[9]。但單純外側進針沒有內外交叉進針類似三角形的高度穩固性。（2）內外側兩枚克氏針交叉固定方式：這種置針方法形成穩定的三角結構，具有優越的生物力學穩定性，尤其對于復位后骨折再次軸向旋轉概率明顯降低，Balakumar 等[10]研究也驗證了這點。但內側進針尺神經損傷概率增高。（3）外側兩枚內側一枚克氏針交叉固定方式：此法可進一步加強生物力學穩定性，但相同的內側進針有損傷尺神經的可能，尺神經損傷概率與醫師經驗有關。盡管進針方式存在分歧，有學者[11]為避免尺神經損傷考慮推崇單純外側進針；也有學者[12]認為骨折復位后增加結構穩定性，避免了復位后骨折移位及后期肘內翻畸形等并發癥而建議內外交叉置針。但置針的目的均為了在穩定骨折的基礎上盡量減少并發癥發生。一般神經損傷很難恢復，且醫源性尺神經損傷容易產生醫療糾紛，兒童骨骼可塑性強，對于不明顯的復位后畸形可在發育過程中自行矯正，且明顯的肘內翻等畸形也可手術矯正。故個人認為對于低年資醫師如無把握避免神經損傷則可選擇外側進針，經驗足的醫師則可選擇交叉置針。置針后針尾可置于皮內或皮外，置于皮外便于日后拔除克氏針，置于皮內便于護理減少感染機會，一般建議置于皮外避免二次手術。術后同手法復位予石膏托等外固定于屈肘60°～90°，相同的建議盡早行除肘關節外的關節功能鍛煉，一般3～4周可拆除石膏外固定并行肘關節功能鍛煉，復查X線提示骨折愈合則可拔除克氏針。

1.3 切開復位克氏針內固定術

切開復位作為治療移位性兒童肱骨髁上骨折的最基本方法，尤其適用于閉合復位困難或復位后難以維持的骨折，如伴神經血管損傷則同時還需行神經、血管探查修補等。此治療方法雖然人為損傷稍大但也有其特有的優點：一則切開復位能夠充分暴露手術視野，清晰顯示是否存在周圍神經、血管等組織的損傷，如有損傷可同時予以修補；再則直視復位操作簡單有效，能夠最大限度地恢復骨折至解剖復位，大大避免后期恢復過程中肘關節畸形等問題。切開還能清除骨折端瘀血，有效減壓。切開復位置針方式同閉合復位多樣，但因需行切開復位病例骨折移位一般比較大或不穩定，為求穩定一般行交叉固定。切開復位有多種手術入路方式，常見的有四種：肘后入路、肘前外側入路、肘內側入路、肘內外側聯合入路等。①肘后入路：肘后入路顯露視野清晰，但因肘后側入路存在切口大、創傷大、常需尺骨鷹嘴切骨及干擾伸肘裝置正常功能等問題，目前已基本廢棄[13]。②肘前外側入路：此入路解剖結構簡單，周圍沒有重要神經血管組織，同時也能很好地顯示手術視野，尤其可清晰地顯露骨折端的外、前、后面[14]。良好的暴露更利于骨折的復位，直視下復位操作簡單且易于探查和減壓。且對于存在肱骨髁內側塌陷、壓縮的病例，復位的同時可行外側骨質截除，以糾正肘關節的提攜角，預防骨折愈合后肘內翻的發生。也有學者認為顯露內側較差，術中需靠術者手指感覺骨折端內側的復位情況，很難完全糾正尺偏移位和旋轉移位，術后肘內翻發生率反而增高。鄭超等人[15]采用肘前外側入路切開復位治療159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，優良率達90%以上，且僅2例發生肘內翻，效果良好。但該入路一般需要行內側閉合穿入克氏針，故有較高的尺神經損傷概率。③肘內側入路：以內上髁為入路，自肱肌及肱三頭肌間隙進入顯露骨折端。此入路可顯露及保護尺神經，并且對于存在尺偏移位、旋轉移位及傾斜等患者能更方便地進行糾正。高偉杰等[16]認為肘內側入路不干擾伸肘裝置，而且對于已有尺神經損傷患者手術探查更為方便，能最大程度避免行克氏針交叉固定時損傷尺神經。但內側入路對骨折端的顯露相對外側入路差，存在復位困難及正中神經、肱動脈損傷的風險。聶宇等人[17]采用肘內側入路切開復位治療86例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒取得良好治療效果，優良率達到90%以上，無病例發生嚴重并發癥。內側或外側入路對組織損傷少，雖不能直視骨折的對側，但術中結合X線攝片便可以獲得良好的復位效果[18]。④肘內外側聯合入路：該入路內外兼顧、顯露充分，一般內側切口較小，作為探查骨折復位的小切口，能很好地避免交叉進針內側克氏針損傷尺神經。該入路兼顧內外側入路優點，減小單純單側切口長度，縮短手術時間等，受到很多學者[19]推崇。陳元平等[20]采用肘內外側聯合切口治療66例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，優良率為91%，無肘內翻畸形及Volk-mann缺血性肌孿縮等并發癥發生，治療效果肯定。但兩切口也增加患者的痛苦。切開復位手術入路多樣各有其優缺點，應視具體情況而定，Richard等[21]從保護骨膜的角度出發，建議選擇入路時通過骨折部位撕裂的骨膜側進入，例如后外側移位者采用內側入路，這樣利于骨折部位血供恢復。綜上個人建議行內外側聯合入路，可避免損傷尺神經及獲得更好的解剖復位，且可降低肘內翻等并發癥的發生。

2 手術時機選擇

手術時機的選擇也是極其重要的，肘部軟組織會嚴重影響手術操作造成不必要的副損傷，在肘部軟組織明顯腫脹之前早就醫、早手術尤為關鍵，有條件最好于傷后8 h內手術[22]，無條件者可先予消腫治療，待腫脹基本消退后再行手術治療，一般不超過7天[23]。

3 并發癥

兒童肱骨髁上骨折治療效果一般較好，但因為解剖位置的關系，也存在著多種并發癥風險。在肱骨髁內前方有肱動脈及正中神經通過，內側尺神經溝有尺神經走行，外側則有橈神經，骨折移位時易損傷這些神經血管。神經損傷影響患肢功能，血管損傷時如患肢水腫明顯則可能進一步發生前臂骨筋膜室綜合征，甚至引起缺血性肌攣縮、患肢壞死等；骨折移位可并肘內翻等畸形。

3.1 神經損傷

兒童肱骨髁上骨折神經損傷概率較高，有學者[24～25]統計其發生率約為10%，其中正中神經損傷占半數以上。骨折向不同方向移位則會壓迫牽扯不同位置的神經，故不同神經損傷與骨折移位類型存在明顯的對應關系[26]，比如屈曲型骨折容易導致尺神經損傷，而伸直型骨折端向前壓迫則容易合并正中神經損傷。神經損傷絕大部分為不完全損傷，神經受到局部骨折端及腫脹的軟組織的壓迫、牽扯或挫傷引起功能障礙，而神經完全離斷情況極少見，所以這種局部壓迫牽扯經早期的骨折良好復位及固定便能夠得到解除。這種神經損傷配合營養神經藥物治療一般神經功能能夠在數月內恢復，通常不超過6個月[26～27]。如長時間神經功能未改善則可行神經肌電圖等檢查明確診斷，做神經探查松解等治療。雖然神經損傷一般較輕也可自行恢復，但如懷疑存在較重的神經損傷盡量及早做相關探查修補等處理。

3.2 肱動脈損傷、骨筋膜室綜合征及缺血性肌攣縮

（1）肱動脈損傷：肱動脈損傷原因多為骨折端移位造成的壓迫性痙攣。這種損傷在骨折復位解除壓迫后，動脈便可逐漸恢復血供。如懷疑存在血管損傷首選CT血管成像檢查[28]。有部分患兒雖然橈動脈搏動消失，但手部血運良好，這種被稱為粉紅色無脈手。現在認為肱動脈痙攣是粉紅色無脈手的主要原因，一般肱動脈痙攣可在傷后持續數小時到48小時，因此對于此類情況可在嚴密監測患肢血運、血氧的情況下進行觀察，避免不必要的切開探查。（2）骨筋膜室綜合征：前臂雙長骨結構使其在發生損傷時有發生骨筋膜室綜合征的風險，肱骨髁上骨折如存在肱動脈損傷加上局部嚴重的軟組織腫脹可嚴重影響遠端肢體血液循環而引起骨筋膜室綜合征。該并發癥診斷較容易，重點在于防治，當出現患肢明顯腫脹疼痛、感覺異常、皮溫低及動脈不能捫及時便可確診，此時需緊急切開減壓等治療。如果治療不及時出現5P即無痛、無脈、皮膚蒼白、感覺異常、肌麻痹則會導致缺血性肌攣縮發生[5]。（3）缺血性肌攣縮：缺血性肌攣縮一般由骨筋膜室綜合征進一步惡化導致，目前對于缺血性肌攣縮缺乏有效治療手段，一旦發生會導致畸形殘疾等嚴重后果，其典型的畸形是爪形手。

3.3 肘內翻

正常情況下肘關節伸直時呈輕度外翻，肘內翻畸形即肘關節內翻角明顯增大，可達15°以上。肘內翻一般不會影響到肘關節的活動，但會造成患肢肌力減弱。有報道[29]肱骨髁上骨折引起肘內翻的發生率高達30%以上。如患者存在尺偏移位、旋轉移位以及骨骺損傷則其發生肘內翻概率相對較高[30]。初次穩固而良好的復位能有效預防肘內翻畸形發生[31]。對于內翻角度小、局部癥狀輕的患者其功能一般不受影響，給予工作、生活指導即可。畸形嚴重，有疼痛及功能障礙者可手術治療，截骨術是目前唯一療效肯定的手術糾正方法。

4 小結

對于處理兒童肱骨髁上骨折有多種有效方法，充分評估患兒骨折移位程度，是否合并神經血管損傷，并發癥發生風險等，制定合適的治療方案能更好地維護患者的健康。防治相關并發癥，是對患者長遠治療效果的保障。目前兒童肱骨髁上骨折朝著微創的方向發展，不斷接受新的理念和技術能更好地提高治療質量。

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（收稿日期：2018-04-03 修回日期：2018-04-17）

（編輯：潘明志）