系統論視角下健康扶貧長效機制的構建
——基于制度層面的分析

張怡青，王高玲

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

目前，我國仍有 7000 萬人口處于嚴重貧困狀態，其中“因病致貧”“因病返貧”占貧困總人數的42%，表明健康問題是導致貧困的重要原因[1]。2016年6月21日，國家衛生計生委等15部委聯合印發《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(以下簡稱《意見》)明確指出：實施健康扶貧工程，推進健康中國建設，防止因病致貧、因病返貧，到2020年貧困地區人人享有基本醫療衛生服務[2]。健康扶貧于2013年明確提出，在2016年《意見》出臺后上升至國家戰略全面實施，工作重心著力于提升貧困地區的醫療保障水平和醫療衛生服務能力。健康扶貧是涉及貧困人口中大病重病患者、慢病患者、亞健康及健康人群等多人群多環節多方面的系統性過程，政策的實施改善了“因病致貧”“因病返貧”的現狀，對我國扶貧工作的開展也有一定的促進作用，但目前的健康扶貧政策重點在“輸血式”扶貧，以為貧困人口提供醫療服務為主，在健康觀念的樹立以及后期幫扶跟進、維持與促進貧困人口的健康水平方面的工作有待加強。如何開展“造血式”的健康扶貧，從根本上增強貧困人口健康素質，提升勞動生產力是健康扶貧的根本目標。本研究從系統論的視角構建健康扶貧的長效機制，以期全面、科學、持久地提高貧困人口的健康水平，完成“輸血式”健康扶貧向“造血式”的轉變，為完善健康扶貧政策提供借鑒和參考。

1 系統論與健康扶貧

1.1 系統論的內涵

系統論是由貝塔朗菲[3]于1932年提出的，他認為任何系統都是一個有機的整體，它不是各個部分的機械組合或簡單相加，系統的整體功能是各要素在孤立狀態下所沒有的性質，強調了要素與要素、要素與系統、系統與環境之間的關系，因此，系統論要求處理社會問題時遵循整體性和聯系性、層次結構性、動態平衡性和時序性等原則[4]。

1.2 健康扶貧的系統性特點

從健康扶貧的實施過程和目標實現來看，它是涉及多人群多環節多方面的系統性過程，具有系統論的基本特點。

1.2.1 整體性和聯系性原則

整體性原則是系統論的中心思想，健康扶貧是一個多層次多因素的有機整體，涉及政府、民政部門、醫保部門、醫療機構、公共衛生機構以及貧困人口等多個要素系統。健康扶貧是在精準扶貧的基礎上，針對“因病致貧”“因病返貧”的問題采取的扶貧政策，旨在提升貧困地區的醫療保障水平和醫療衛生服務能力，讓貧困人口“看得上、看得好病，看得起病，少生病、不生病”，從根本上全面提高貧困人口的健康水平。為了實現這一整體目標，健康扶貧的各子系統之間會采取相關的政策措施，如各級政府根據各地的自然歷史條件、經濟水平、人口特征等制定具體的健康扶貧政策，醫保部門從資助參保、降低起付線，提高報銷比例、大額門診和住院救助等方面提高了貧困人口的醫療保障水平[5]，醫療機構針對貧困患者實施一定的優惠政策，從多個方面為貧困患者的就醫提供了保障。

1.2.2 層次結構性

從政策制定和實施來看，健康扶貧是在黨和國家的領導下，省級、市級、區縣級、鄉村級政府具體實施，各部門負責落實，惠及每一位貧困人口的多層次的政策工程，是在不斷的探索與實踐中逐步完善和深化的循序漸進的過程，從現行著重“輸血式”健康扶貧不斷向“造血式”的政策過渡，實現健康扶貧政策的層次性深化。在分級診療的背景下，按照疾病的輕重緩急4個層次為患者提供健康服務，推行基層首診和雙向轉診的就診模式，同時建立“基本+補充+商業保險”多層次的醫療保障體系，為貧困患者的就醫提供多重保障。

1.2.3 動態平衡性和時序性

健康扶貧是一個不斷變化的過程，根據各地的經濟水平和健康水平的差異，應采取適當的扶貧政策，且健康扶貧往往不能一蹴而就，具有長期性，同時要求注重后期的幫扶跟進，健康教育與促進的開展，從根本上達到健康扶貧的目的。其次，需要保持各個子系統之間的平衡關系，協調醫療機構、醫保部門、基層政府與貧困人口之間的關系，對貧困地區健康扶貧實施效果、貧困人口數量、實施動態監管，具體實施健康扶貧的有效措施。同時，健康扶貧的建設不是一個特定時期所特有的，它具有時間空間上的傳承和影響，需要長期建設和不斷完善。

2 系統論視角下健康扶貧困境分析

2.1 政策目標理念偏差，缺乏政策間的協調和耦合

目前，在國家層面已經出臺了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，對健康扶貧的相關工作提出了全局上的意見。健康扶貧作為國家戰略全面布局實施后，各地積極參與建立本地區的健康扶貧體系，相應的政策也不斷推出，如表1。但大部分地區各自為政，對整體目標的理解不明確，政策保障重點不突出，對健康風險因素消除和健康服務能力提升關注度不夠，更多強調事后補償，即以直接降低疾病及負擔為目標，依靠事后補助的消極救助手段，無法從根本上解決“因病致貧”“因病返貧”問題[6]。其次，部門間目前尚未建立起統一的協調合作的聯動機制，有效銜接缺失，缺乏協調和耦合，基本上是上級健康扶貧任務經過分解后，各個部門單打獨斗，利益糾葛復雜，甚至出現部門利益的博弈[5]。以結核病治療為例，某地已經將結核病納入新農合門診慢病和住院單病種管理，可上級部門對結核病等出臺了新的“門診慢病管理”方案，不但付費總額不一致，而且支付辦法也不同，讓基層無所適從，導致政策相互“打架”，大大降低健康扶貧的實施效果。

表1 我國不同地區健康扶貧的相關政策

2.2 著重于“輸血式”扶貧，返貧現象突出

現行的健康扶貧政策著力于從醫療衛生服務、醫療保障制度、醫藥衛生體制等方面改善貧困人口的患病狀況，實質上仍停留在單一的“輸血式”扶貧。對于重病、慢病患者來說，“輸血式”健康扶貧政策解決其因巨大醫療支出造成的貧困狀況，但若從根本上改變其不具備勞動生產力的本質，使其憑借個人力量創造經濟收入，避免隨著時間的推移可能再次陷入貧困的情況需要“造血式”健康扶貧項目，特別是對于健康教育、康復等“造血式”服務項目的提供有待加強。再者貧困人口的受教育程度一般不高，對于健康的理解不透徹，缺乏健康生活理念，健康生活行為水平較低，患小病時不愿就醫，“小病拖大”現象屢見不鮮，這些情況會加劇貧困人口的患病風險和疾病經濟負擔，也是造成返貧的重要因素之一。盡管 2013年至2016年4年間，每年農村貧困人口減少都超過1000萬人，累計脫貧5564萬人；貧困發生率從2012年底的10.2%下降到2016年底的4.5%，下降了5.7個百分點[7]。但是據統計，我國貧困地區有超過1/3的貧困人口存在因病致貧或因病返貧問題[8]。根據國務院扶貧辦于 2016 年底所進行的“回頭看”數據統計顯示，因病致貧、因病返貧戶的占比不僅沒有下降，反而上升到 44.1%。與2013年的42.4%相比，增加了近兩個百分點[9]。以四川為例，數據顯示，因病致貧群眾共171.3萬人，占貧困總人口的45.1%[10]。因此，“造血式”扶貧應和“輸血式”扶貧受到同樣重視，發揮其在反貧困中的作用。

2.3 缺少動態監管和考核機制

在健康扶貧過程中，貧困人口退出機制和進入機制不靈活，缺乏動態跟蹤和精準管理。對貧困退出機制實施主體缺乏有效的監督和衡量標尺[11]。建檔立卡是為了解貧困狀況、分析致貧原因及摸清幫扶需求，是精準識別貧困戶和貧困村的監管方式之一，但是在實施過程中，一些已治愈并脫貧居民由于自身發展和承擔風險的能力較弱，不愿退出[12]，長期占有國家資源，享受扶貧待遇，使得真正需要的貧困居民無法享受應有的幫扶而仍處于貧困狀態。而“脫貧”人口的自我發展能力和承擔風險的能力依然很弱，沒能從根本上解決實際問題，因病致貧返貧的機率仍較高[13]。同時由于缺乏健康扶貧考核機制，健康扶貧過程中，存在著扶貧項目實施相對獨立的現象，造成扶貧資源配置低效，對資源使用效率及健康扶貧實施后的脫貧效果的監管和考核力度不足，從而未形成健康扶貧的合力。

3 系統論視角下的健康扶貧長效機制的構建

立足于系統論整體性和聯系性、層次結構性、動態平衡性和時序性的原則，本文構建健康扶貧長效機制(如圖1)，以期整合各方資源，形成健康扶貧合力，提高健康扶貧工程的實施效果。

圖1 系統論視角下健康扶貧長效機制圖

3.1 做好頂層設計，實現“科學扶貧”

健康扶貧是一個多因素的系統，從整體性和聯系性原則來看，全面實施健康扶貧政策，完成脫貧任務，必須從整體考慮，做好頂層的政策設計，實現“科學扶貧”。政府應發揮在健康扶貧管理工作中的主導作用，引領各項扶貧工作的順利實施。首先，樹立明確長遠的健康扶貧系統目標，從根本上增強貧困人口健康素質，提升勞動生產力，規范和引導各級各層工作的順利開展，完善各地區的健康扶貧政策，在制度設計上因地制宜、因時制宜、因人制宜，促進各地對健康扶貧政策目標的理解，正確落實健康扶貧政策。在醫保層面必須秉承“保基本、兜底線、促公平”的原則，建立以基本醫療保障制度為主體、以大病保險、商業保險和醫療救助為補充的醫療保障體系[14]，為貧困患者就醫提供了多重保障，還應針對貧困地區的實際情況從實施成效及醫保目錄等方面進行及時調整，同時對基金的成本效果分析可用于醫療機構、政府部門等的綜合評價，根據評價結果對醫保及健康扶貧政策作出適時調整，也應對納入醫保目錄的項目進行審核，對健康扶貧中涉及的公共衛生服務，如健康教育是否納入醫保目錄范疇進行可行性分析。

3.2 加強政策的有效銜接和耦合，形成政策合力

健康扶貧是一個多層次多環節的體系，它從黨和國家、省市自治區、縣鄉鎮，再到各村各戶，具有復雜的層次結構，故必須對各層結構進行調整，強化和明確各部門的功能和職責，各部門的工作應促進準確落實健康扶貧政策的系統目標，形成環環相扣的政策體系，且加強政策的有效銜接和耦合，堅持全面統籌，解決當前健康扶貧各部門各自為政的現象。各地可根據實際情況建立由扶貧辦主要領導的，人社、衛生計生、民政等多方參與的會議制度，定期匯報各單位政策的推進情況及實施過程中的難題，聽取多方建議，確保各項工作準確協調地全面推進。建立全國健康扶貧互聯網信息平臺，促進政策信息及時交換和共享，減少各部門管理成本，提高運作效率，最大限度地發揮政策的合力。在醫療保障制度上，要實施“新農合、大病保險、醫療救助三項醫保制度全覆蓋，傾斜新農合、大病保險醫保政策，加大商業健康保險和臨時救助對健康扶貧的支持力度，實行縣域內住院先診療后付費和一站式即時結算”的健康扶貧政策，形成多層次的醫療保障制度體系，提高農村貧困人口醫療保障水平[15]。

3.3 促進基本衛生服務和公共衛生服務的建設

促進基本衛生服務和公共衛生服務建設是實施健康扶貧的基礎。在“輸血式”健康扶貧政策實施的同時推進“造血式”的健康扶貧政策。在制度建設上注重健康教育與促進的開展，推進基本公共衛生服務健康教育行動，實施精準健康傳播，整合各級教育力量，探索“縣-鄉-村”的健康教育模式，即必須從“縣-鄉-村”三層次入手，最后教育到戶，為每個家庭灌輸正確的健康觀念，輔之以實際案例教育，突出錯誤觀念導致的不良后果，理論與案例相結合的模式，潛移默化地樹立大健康觀、大衛生觀，提高貧困人口的健康素養。同時將健康教育納入到學校的基礎課程之中，將健康教育正規化、模式化、多元化。探索以人為本的精準健康傳播規律及與其相適應的傳播內容與形式，制定具有針對性與時效性的精準健康傳播內容[16]，精準傳播健康知識，特別是對健康及亞健康人群，準確傳播健康理念，形成正確的健康生活行為，預防常見病多發病，熟悉其基本癥狀，做到疾病的早發現、早診斷、早治療，預防和控制常見的慢性病，降低慢性病的患病率。

3.4 完善健康扶貧動態管理和考核機制

扶貧開發建檔立卡是對貧困對象進行精準識別，主要是為了解貧困狀況及致貧原因，明確幫扶需求，落實有效幫扶措施而開展的政策活動。在根據收入水平識別貧困戶進行建檔立卡的基礎上，單獨為“因病致貧”“因病返貧”的貧困戶建立健康檔案，其中包括疾病種類、致病原因、平均醫療費用，參保情況等，并按照疾病種類對貧困戶進行分類分層識別，如心血管系統疾病、呼吸系統疾病、血液系統疾病等，同時標識慢性病和重大疾病，構建貧困人口動態的健康信息庫，為健康扶貧提供基本基礎保障。對已脫貧但不愿退出的家庭實行后期幫扶跟進，即登記進入后期跟進庫，實時監測該類人群家庭情況，為其提供現實保障，防止返貧現象的發生，一旦發生返貧即啟動再入機制識別貧困戶，同時，在“互聯網+”的背景下，將各地的健康扶貧動態及貧困人口信息進行聯網管理，實時監測政策實施效果、貧困人口的數量、健康水平等信息，實現全國健康扶貧信息的動態管理。建立嚴格的健康扶貧考核機制，對政策的實施效果進行定期測評，考察扶貧人員的工作績效，針對健康扶貧的實施項目進行考核，統一分類，對同一類別的項目進行標識管理，提高衛生資源的利用率，形成健康扶貧合力。