基于Delphi法的慢性病患者醫療依從性評估指標體系構建

王高玲，臧夢云，嚴蓓蕾

(1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023；2.徐州醫科大學護理學院，江蘇 徐州 221004)

國家衛計委發布的《中國疾病預防控制工作進展(2015年)報告》中指出，慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡數的86.6%，且這一數據仍將持續攀升[1]。慢性病患者的治療效果很大程度上與患者能否遵醫用藥、能否堅持自我監測以及定期復查身體等個體行為有著密切的關系。很多慢性病患者由于自身對健康意識認識不深、診療和檢查交通不便、受教育程度不同等原因，不配合醫生提出的治療方案、不遵循醫囑的行為非常突出[2]，提高慢性病患者行為自控，提升其醫療依從性的意義日趨凸顯。但是我國對醫療依從性的研究主要注重在理論的探討、藥物療法及其影響因素的研究[3]，針對構建慢性病患者醫療依從性評估體系的研究有限。本文基于我國當前慢病防治現狀，結合國內外與健康以及患者依從性相關文獻，先初步列出慢性病患者醫療依從性評價條目池，而后通過2輪專家咨詢構建慢性病患者醫療依從性評價指標體系，以期為慢性病患者醫療依從性的評估提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 初步確定指標體系框架

通過對世界衛生組織推薦的指標以及相關文獻的分析，提出“用藥依從性”、“自我監測依從性”、“復診依從性”和“行為改變依從性”[4]等4個指標為評價慢性病患者醫療依從性的一級指標。并提取各核心評價要素下的具體指標，如服藥的先后順序、服藥的時間、服藥的次數、用藥量，自己感受的癥狀對用藥的影響，藥物不良反應后自行處理情況，測量的種類和頻率，測量的規范性，是否按時復診，飲食、運動等日常行為是否遵醫囑等。第二步是構建二級指標體系。①用藥依從性的二級指標包括：按規范治療方案用藥(包括處方藥和非處方藥)、堅持按療程用藥、嚴格遵守醫生開的藥物等共計9個二級指標。②自我監測依從性的二級指標包括：按醫護人員建議定期監測身體狀況、按照醫護人員建議的測量種類進行身體測量、按照醫護人員建議的測量次數進行身體測量等5個二級指標。③復診依從性指標包括：按醫護人員建議定期監測身體狀況、按照醫護人員建議的測量種類進行身體測量等5個二級指標。④行為改變依從性指標包括：遵循不吸煙或少吸煙的建議、遵循不飲酒或少飲酒的建議、注意控制體重、堅持規律鍛煉、遵守飲食標準等9個二級指標[3，4]。

1.2 Delphi專家咨詢

根據專業性和權威性的原則，本研究選擇了從事衛生管理、慢性病/疾病管理、醫務人員及其他相關領域工作的28位專家學者。這些專家均具有副高級及以上職稱，相關工作經歷達到10年以上。初步構建評估體系后，制定專家咨詢的問卷向專家進行了第一輪的咨詢。在第一輪咨詢后將結果與專家提出的意見進行整理后進行了第二輪專家咨詢。

1.3 統計分析

問卷數據用Epdata 3.1錄入，SPSS 19.0進行統計分析，計算相關評價指標及權重。專家咨詢的可靠性用積極性系數、權威系數、協調系數及專家意見的集中程度等進行檢驗[5]。①專家積極系數：專家積極系數的實質是指專家咨詢表的回收率，代表專家參與本研究問題的積極性[6]。②專家權威系數：用專家作出判斷的依據(Ca)和專家對研究問題的熟悉程度(Cs)兩個因素決定專家的權威系數(Cr)，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，Cr值越大，說明專家的權威程度越高[7]。本研究將專家的判斷依據分為理論分析(三級高0.3，中0.2，低0.1)、三級實踐經驗(高0.5，中0.4，低0.3)、國內外同行的了解(三級高0.1，中0.1，低0.1)和直覺(三級高0.1，中0.1，低0.1)四部分。③專家協調系數：專家協調系數(W)是判斷專家對指標的重要性、可操作性和敏感性的評價結果是否一致的指標。W值在0～1[8]，W值越大，表明評價結果的一致性越高，協調程度越好。④專家意見的集中程度：指標得分的算數平均數(Mj)和變異系數(Vj)說明專家意見集中程度。Mj越大說明指標的相對重要性越高，Vj越小代表專家意見的一致性程度越高[9]。⑤評價指標體系權重的計算：指標權重表示指標在整個評價體系中的相對重要程度[10]。

2 結果

2.1 專家基本情況

本次完成2輪專家咨詢的28名專家中，職稱：正高級15人(53.6%)、副高級13人(46.4%)；年齡：30～40歲5人(17.9%)；41～50歲14人(50.0%)，51～60歲9人(32.1%)；學歷：本科以下1人(3.6%)，本科5人(17.9%)，碩士15人(53.6%)，博士7人(25.0%)；工作單位性質：衛生行政系統4人(14.3%)，教學科研單位5人(17.9%)，公共衛生系統1人(3.6%)，醫療衛生機構18人(64.3%)；工作年限：10～19a 8人(28.6%)，20～29a 16人(57.1%)，30～39a 4人(14.3%)；慢性病熟悉程度：很熟悉13人(46.4%)，較熟悉12人(42.9%)，一般3人(10.7%)；醫療依從性熟悉程度：很熟悉11人(39.3%)，較熟悉13人(46.4%)，一般4人(14.3%)。

2.2 專家積極系數

本研究共進行2輪專家咨詢，第一輪發出30份專家咨詢表，回收28份，回收率為93.3%；第二輪對第一輪回收到專家咨詢表的專家進行再次咨詢，回收28份，回收率為100%，表明專家對本次研究的關注度較高。

2.3 專家權威系數

第一輪專家咨詢，判斷依據對專家的影響為0.869，問題的熟悉程度對專家的影響為0.852，專家權威系數為0.861。第二輪專家咨詢，判斷依據對專家的影響為0.874，問題的熟悉程度對專家的影響為0.857，專家權威系數為0.866。表明專家的權威度較高，專家咨詢結果的可靠性較高。

2.4 專家協調系數

關于評價指標的重要性、可操作性與敏感性的專家判斷一致性方面，第一輪專家咨詢協調系數分別為0.436、0.418、0.437，第二輪專家咨詢協調系數分別為0.588、0.543、0.613。2輪專家咨詢中專家協調系數卡方檢驗均為P<0.05，專家意見的協調度高，專家咨詢結果可取性好。

2.5 專家意見集中程度

第一輪二級指標的重要性平均得分范圍為8.786～9.643分，變異系數范圍為0.042～0.078，可操作性平均得分范圍為7.536～9.286分，變異系數范圍為0.045～0.097；敏感度平均得分范圍為7.643～8.75分，變異系數范圍為0.047～0.114。第二輪二級指標的重要性平均得分范圍為9.036～9.607分，變異系數范圍為0.047～0.077；可操作性平均得分范圍為8.321～9.179分，變異系數范圍為0.051～0.084；敏感度平均得分范圍為7.929～8.607分，變異系數范圍為0.060～0.093。以上數據說明專家意見較為集中。

2.6 慢性病患者醫療依從性評價指標體系及其權重

通過第一輪專家咨詢，用藥依從性指標體系刪除1個指標，自我監測依從性指標體系添加3個指標，復診依從性指標體系添加3個指標，修改4個指標，刪除1個指標，行為改變依從性指標體系修改3個指標。通過第二輪專家咨詢，用藥依從性指標體系添加1個指標，行為改變依從性指標體系修改3個指標，其他2個維度的指標體系無變化，最終確定了慢性病患者醫療依從性的評價指標體系共有4個一級指標，33個二級指標，見表1。

表1 醫療依從性評價指標及其權重

3 討論

本研究通過前期研究初步將慢性病患者醫療依從性評價體系的一級指標定為“用藥依從性”“自我監測依從性”“復診依從性”和“行為改變依從性”，并初步建立二級指標體系[4]。采用Delphi 法2輪專家咨詢構建慢性病患者的醫療依從性評價指標體系，根據第一輪專家意見對指標進行修改完善，形成第二輪的咨詢表。第一輪專家咨詢表回收率為93.3%；第二輪回收率為100%，顯示專家對此研究問題的關注度較高。第一輪專家協調系數取值在0.418～0.437，顯示對部分指標的判斷專家之間存在一定的分歧。第二輪專家咨詢后專家協調系數在0.543～0.613，說明第二輪咨詢專家意見的協調性提高，對指標選取的意見逐步一致。

從構建的慢性病患者醫療依從性評價指標體系及其權重系數來看，4個一級指標的權重系數沒有太大差別，用藥依從性的權重系數較大。用藥依從性的權重系數為(0.2596)，之后依次為復診依從性(0.2524)、自我監測依從性(0.2459)、行為改變依從性(0.2422)，說明對慢病患者的醫療依從性評估中4個維度都有相當的意義和作用。用藥依從性是慢性病患者首先應該注意和加強的方面，其它方面也不能忽視。用藥依從性9個指標權重系數相差不大，其中遵守醫囑的用藥順序、遵守醫囑的用藥量、遵守醫囑時間定時用藥、服藥后出現不良反應時自行停藥并咨詢醫生這4項指標權重系數較大。自我監測依從性中，定期監測身體狀況、遵守醫護人員的建議定時進行身體測量、遵守規定的監測條件進行監測3項指標權重系數較大。復診依從性中，遵守醫生要求的時間復診、遵守醫生要求的身體條件復診、準備好復診所需的病例等材料3項指標權重系數較大。行為改變依從性中，采納不吸煙或少吸煙的建議、遵守飲食標準2項指標權重系數較大。提示這些二級指標對慢性病患者醫療依從性的評估和干預較為重要。

4 結語

本研究在閱讀已有文獻的基礎上，通過Delphi法構建了慢性病患者醫療依從性評估指標體系。目前關于慢病患者依從性的研究中，有學者側重于慢性病患者某一具體病種或某一方面的依從性進行評估指標的構建，如Kim MT 等研究了高血壓藥物使用依從性評價的Hill-Bone依從性量表[11]；許衛華等進行了慢性病患者服藥依從性測量量表編制的研究[12]；唐紅英等對高血壓治療依從性量表進行了研究[13]；侯凱旋等在其研究中提出Morisky DE 等構建了適用于慢性病的8項Morisky藥物依從性量表，并提出該量表經過其他學者研究，適用范圍包括糖尿病、心血管病患者、雙向情感障礙患者、癲癇患者、骨質疏松等慢性病[14]。本研究構建的指標體系的評估對象是針對所有慢病患者群體，既體現了評估指標體系適用對象的針對性，也擴大了指標體系的適用面。同時，指標體系從多個維度評估我國慢病患者的醫療依從性，既可以對慢病患者醫療依從性的某一方面進行分析，也可以進行多個方面的綜合評估，研究慢病患者醫療依從性的整體情況。本研究構建的指標體系具有較好的創新性且結合我國的實際，能夠為慢性病患者醫療依從性的評估研究提供指標體系理論框架及參考依據。本研究運用Delphi法構建指標體系，研究方法科學，研究結果具有一定的科學性，但同時也存在咨詢專家所做出的判斷受其主觀限制的問題。因此，用該指標體系進行應用研究時，應對各指標進行信效度檢驗，以完善指標體系的科學有效性。此外，慢性病患者醫療依從性的內容和要求會隨著健康事業的發展而發生變化，評估指標也會相應進行動態調整，后續研究者可以選擇性地進行參考和借鑒。在后續研究中作者會進一步通過實證研究，對指標的可行性、客觀性和科學性進行優化和完善。