藥品零差價下公立醫(yī)院的對策

葉 然，鄭大喜，唐志朋，羅 毅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處，湖北 武漢 430030)

在過去很長一段時間，由于藥品加成收入的存在，公立醫(yī)院成本補償壓力相對較小，部分公立醫(yī)院熱衷于創(chuàng)收和規(guī)模擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)管理方式較為粗放，成本控制不嚴(yán)，資源閑置浪費現(xiàn)象嚴(yán)重。我國自2009年新醫(yī)改方案實施以來，一直將破除“以藥補醫(yī)”機制作為促使公立醫(yī)院回歸公益性的切入點和突破口，公立醫(yī)院取消藥品加成、實施藥品零差價成為了醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后的核心政策措施。2017年全面推行公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成是黨中央、國務(wù)院作出的決策部署，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會發(fā)展的實事，備受公立醫(yī)院、政府和公眾關(guān)注。本文通過分析執(zhí)行藥品零差價對公立醫(yī)院的影響，提出相關(guān)對策建議，為公立醫(yī)院積極應(yīng)對藥品零加成，保持持續(xù)健康發(fā)展提供參考。

1 政策回顧

“藥品加成”政策始于20世紀(jì)50年代，是我國處于困難時期，政府對公立醫(yī)院投入不足時實行的一個政策，即允許公立醫(yī)院在銷售藥品時，可以不超過藥品實際購入價格15%的加價率作為銷售價格，超過購入價格的部分為藥品加成。在當(dāng)時環(huán)境下，藥品加成政策作為財政對公立醫(yī)院直接補償不足的一種替代補償措施，對公立醫(yī)院的成本補償和經(jīng)濟(jì)正常運行起到一定的積極作用。隨著醫(yī)療行業(yè)市場化的深入，“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致了藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域出現(xiàn)種種亂象以及行業(yè)不規(guī)范行為，被認(rèn)為是誘發(fā)“大處方”“高價藥”和導(dǎo)致“看病貴”的主要原因之一。日益增加的醫(yī)療費用給群眾帶來了沉重負(fù)擔(dān)，迫切需要完善公立醫(yī)院補償機制，轉(zhuǎn)變其運行機制。

新醫(yī)改方案實施以來，在經(jīng)過2011年基層公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成、2015年縣級公立醫(yī)院取消藥品加成、2016年試點城市公立醫(yī)院取消藥品加成后，2017年公立醫(yī)院全部實施藥品零加成(見表1)，使公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補貼3個渠道，變成服務(wù)收費和政府補助2個渠道，通過降低藥品價格、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使公立醫(yī)院回歸公益性。因各地財政承受能力不同，制定的彌補取消藥品加成后公立醫(yī)院收入缺口方案在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、財政補償和自行消化3個方面的具體比例各不相同。就全國總體情況而言，這3個方面的補償比例平均約為8∶1∶1。

2 藥品零差價對公立醫(yī)院的影響

2.1 藥品零差價對公立醫(yī)院的正面影響

2.1.1 顯著優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

藥品零差價的實施帶來的直接影響就是公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。補償機制調(diào)整后，受藥品價格降低、醫(yī)療服務(wù)價格提高的影響，公立醫(yī)院藥占比均有不同程度的下降。同時，診查費、手術(shù)費和護(hù)理費等收費價格的上漲使其在醫(yī)療收入中的占比有所提高[1]，更好地體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。對于檢查和化驗項目，收費價格有所下降，但由于檢查和化驗人次有所上升，在醫(yī)療收入中的比例無較大變化或略有上升。田婓等[2]對某公立醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療收入的數(shù)據(jù)對比分析發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院藥占比由醫(yī)改前的43.32%降至40.16%，診察費、手術(shù)費和護(hù)理費合計占比由16.09%增至18.93%，檢查費和化驗費占比由25.36%降至24.43%(見表2)。

2.1.2 緩解大型公立醫(yī)院診療壓力

在實施藥品零差價政策后，公立醫(yī)院的工作量出現(xiàn)了明顯變化。一方面，由于診療費用的提高，三級醫(yī)院門急診量有所下降，“一號難求”的現(xiàn)象有所緩解。王志強[3]等對北京大學(xué)人民醫(yī)院某科室醫(yī)改前后門診量對比分析后發(fā)現(xiàn)，該科室總門診量下降較為明顯(-31.21%)，其中降幅最大的為特需門診量(-77.51%)，其次為普通門診量(-50.56%)。另一方面，由于取消藥品加成后住院次均費用呈現(xiàn)降低趨勢，總出院人數(shù)未出現(xiàn)較大變化。由此可見，實施藥品零差價，對分級診療政策的實施有促進(jìn)作用，城市大型醫(yī)院將逐步回歸急危重癥轉(zhuǎn)診醫(yī)院的定位。

表2 某公立醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動表 %

2.1.3 不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

在“以藥補醫(yī)”的大背景下，公立醫(yī)院普遍將醫(yī)務(wù)人員的個人薪酬與醫(yī)院收入掛鉤，由于醫(yī)療服務(wù)項目定價較低，醫(yī)務(wù)人員的薪酬與工作強度嚴(yán)重不匹配，使醫(yī)務(wù)人員普遍將多開藥、開高價藥作為“創(chuàng)收”的手段。取消藥品加成政策的實施，使醫(yī)務(wù)人員的診療行為有明顯的變化。切斷了“以藥補醫(yī)”的利益鏈條，醫(yī)務(wù)人員的收入不再與藥品收入直接掛鉤，同時醫(yī)療服務(wù)項目價格的提高，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，提高了其工作積極性，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

2.2 藥品零差價對公立醫(yī)院的負(fù)面影響

2.2.1 公立醫(yī)院面臨較大經(jīng)營壓力

公立醫(yī)院藥品加成收入是公立醫(yī)院收支結(jié)余的重要組成部分，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，由提高醫(yī)療服務(wù)價格、財政補助以及醫(yī)院自行消化三種方式解決。但在實施藥品零差價政策后，公立醫(yī)院收入和收支結(jié)余均有不同程度的降低。據(jù)測算，四川大學(xué)華西醫(yī)院在取消藥品加成后，每年減少的收入約為3.3億元，即便通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)院內(nèi)部挖潛增效能夠彌補80%，仍余下6600萬元需要政府投入來彌補；2016年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調(diào)價補償只有大約4000萬元，還有7000萬元～8000萬元的缺口沒有補齊[4]。收支結(jié)余的降低，將使公立醫(yī)院減少對高端醫(yī)療技術(shù)的投入。據(jù)公開報道，某地大型公立醫(yī)院由于價格調(diào)整和財政補貼無法彌補取消藥品加成損失，為保證職工收入水平不降低，醫(yī)院壓減了當(dāng)年對大型設(shè)備的投資額[3]。因此，藥品零差價政策的實施背景下，若公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平未能同步提高，仍停留在進(jìn)行床位、基建和設(shè)備規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展方式上，將不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.2 公立醫(yī)院對財政撥款依賴程度提高

當(dāng)公立醫(yī)院補償由3個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)?個渠道后，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整和政府財政補貼對公立醫(yī)院補償能否到位就成為醫(yī)院能否正常運行的關(guān)鍵。根據(jù)對各地補償政策的分析，財政補助對公立醫(yī)院取消藥品加成減少合理收入的補償至少為10%，部分省市如四川省財政補償?shù)谋壤哌_(dá)20%，公立醫(yī)院對財政撥款的依賴程度提高，若財政撥款不能到位，將影響公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)[5]。

3 對策與建議

3.1 提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平

取消藥品加成后，大型醫(yī)院減少的藥品加成收入，除通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行彌補外，更多的是要通過提高精細(xì)化管理水平來補償。一方面，公立醫(yī)院要加強成本核算，以精準(zhǔn)、客觀、可比的項目和病種成本核算數(shù)據(jù)，積極爭取財政投入、醫(yī)保補償，保持醫(yī)院取消藥品加成后的收支平衡和持續(xù)發(fā)展。后以藥補醫(yī)時代，政府責(zé)任主要是通過約束公立醫(yī)院的逐利性緩解“看病貴”，促使醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格回歸價值以改善“看病難”，通過合理財政投入、有力政策保障，主導(dǎo)公立醫(yī)院落實公益性。另一方面，公立醫(yī)院要加強取消藥品加成后的收費價格管理和次均費用監(jiān)測，做好政策宣傳解釋和媒體溝通，以透明合理的收費爭取病人和社會公眾的理解與支持，穩(wěn)定就醫(yī)群體。

3.2 加強醫(yī)院藥品進(jìn)銷存管理

在取消藥品加成后，醫(yī)院藥學(xué)部門由原來的利潤中心變?yōu)槌杀局行?，不僅要承擔(dān)藥品儲存、運輸?shù)某杀?，還承擔(dān)著用藥行為監(jiān)測、合理用藥指導(dǎo)等成本。從這個角度來講，藥品由“零加成”變成“負(fù)加成”。因此，醫(yī)院更應(yīng)該加強對藥品采購、銷售和庫存管理，降低藥品成本。一方面，醫(yī)院可積極探索藥品供應(yīng)鏈管理新模式，在保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的前提下，采取藥房托管、供應(yīng)鏈延伸服務(wù)、物流外包等措施，降低藥品管理帶來的成本；另一方面，醫(yī)院要加強藥品庫存管理，保持經(jīng)濟(jì)庫存，加強藥品物流、倉儲管理，降低藥品運輸存儲成本。

3.3 積極探索醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展

藥品加成收入的取消，迫使公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院不能再通過購買高端設(shè)備、擴(kuò)建門診和病房大樓、增加床位數(shù)來擴(kuò)張規(guī)模，而應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^積極引進(jìn)和革新醫(yī)學(xué)技術(shù)，加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，探索科研成果的轉(zhuǎn)化，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平和疑難危重癥病人診療能力的方式來促進(jìn)自身發(fā)展。通過將臨床學(xué)科不斷做細(xì)、做精、做強，提高醫(yī)院診療水平，來滿足病人日益增長的就醫(yī)需求，提升病人就醫(yī)體驗，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，充分發(fā)揮醫(yī)院示范和引領(lǐng)作用。

3.4 完善醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵機制

藥品零差價的實施，切斷了藥品直接給醫(yī)生增加收入的可能性，打破了醫(yī)院單純根據(jù)收支結(jié)余來核定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的分配方式。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善激勵機制、改善醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，調(diào)動醫(yī)生工作的積極性。按照“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的分配原則，適當(dāng)向兒科、中醫(yī)科等科室傾斜，通過平衡計分卡、KPI等工具制定科學(xué)合理的績效薪酬分配機制，使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報酬既能體現(xiàn)其技術(shù)含量、崗位風(fēng)險和工作難度，又能體現(xiàn)其工作強度，使其擺脫以往的創(chuàng)收壓力，不斷激勵醫(yī)務(wù)人員潛心治病救人，規(guī)范診療行為，提高自身和病人滿意度[6]。

總之，各級公立醫(yī)院要關(guān)注收入結(jié)構(gòu)和費用監(jiān)測，嚴(yán)格成本控制，打好公立醫(yī)院綜合改革攻堅戰(zhàn)，推動建立新的補償機制和運行機制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，做好價格調(diào)整與財政補助、醫(yī)保結(jié)算政策的銜接，既減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)群眾健康福祉，又獲得自身發(fā)展。