經蝶垂體微腺瘤手術的預后及相關因素分析

吳玉鵬 王義寶 姚長義 王勇

作者單位：1.110016 沈陽，遼寧省人民醫院；2.中國醫科大學附屬第一醫院

垂體腺瘤生長于垂體前葉，是一種常見的顱內腫瘤，發病率約為10%，僅次于膠質瘤和腦膜瘤。垂體微腺瘤是指直徑＜10 mm的垂體腺瘤，發病率約為垂體腺瘤的5%～10%[1]。經蝶入路垂體微腺瘤切除術是其治療的首選方法。本研究對2014年7月—2015年12月224例在中國醫科大學附屬第一醫院行經蝶手術治療的垂體微腺瘤病例進行預后隨訪及相關因素分析，以期對臨床有一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2015年12月中國醫科大學附屬第一醫院神經外科收治的垂體微腺瘤患者224例，全部患者均經手術治療，其中男70例、女154例；年齡13～51歲；病程2.5個月～36個月。臨床表現：溢乳122例，月經失調53例，閉經114例，性欲減退56例，Cushing綜合征20例，肢端肥大63例，肥胖44例，頭痛、頭暈75例。

1.2 影像學資料 位于鞍內190例、侵及鞍上16例、侵及一側海綿竇18例；MRI顯示T2WI高信號118例、等信號31例、低信號28例、混合信號47例；腫瘤直徑均＜10 mm，平均7.2 mm，其中直徑＜5 mm 82例，直徑≥5 mm 142例。

1.3 內分泌學資料 泌乳素(PRL)＞30 μg/L 126例；生長激素(GH)＞25 μg/L 57例；促甲狀腺激素(TSH) ＞100 μg/L 21例；促腎上腺皮質激素(ACTH) ＞120 μg/L 20例。

1.4 手術方法 術前所有患者或其家屬均知情同意手術方法，并簽署手術知情同意書，符合經蝶垂體微腺瘤手術指征：①視力改變、視野受損；②局部占位性效應；③停經、泌乳等內分泌改變。所有患者均采用左鼻孔經蝶入路，切開鼻黏膜，分離骨性鼻中隔，蝶竇前下壁骨質，打開蝶竇前壁，磨開鞍底，切開鞍底硬膜約0.5～1 cm，用刮匙或取瘤鉗切除腫瘤。腫瘤全切184例，腫瘤殘留40例，包括次全切除23例，大部分切除17例。術后給予抗炎、補液、小劑量激素及神經營養等對癥治療。

1.5 隨訪 所有患者均于手術后3、6、12、24個月行MRI及內分泌檢查。

1.6 觀察指標 觀察患者的生存及復發情況，分析影響預后的相關因素。

1.7 統計方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，不同因素(年齡、性別、術前MRI信號、術前MRI位置、腫瘤病理類型)與經蝶垂體微腺瘤手術預后(腫瘤復發)的關系采用Kaplan-Meier方法檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 一般情況 術后3、6、12及24個月，對224例經蝶垂體微腺瘤手術患者進行追蹤隨訪(MRI復查及內分泌檢查)。追蹤時間為24個月，平均追蹤時間為21.6個月，失訪12例。術后3、6、12和24個月腫瘤復發分別為0例、0例、4例和12例。復發腫瘤MRI表現及病理性質均與術前結果相符。

2.2 一般臨床指標、MRI指標、病理指標與經蝶垂體微腺瘤手術預后的關系 經統計學分析，年齡和性別與腫瘤復發無相關性(P＞0.05)。腫瘤術前MRI信號、MRI位置與腫瘤復發相關(P＜0.05)。其中，術前MRI為低/等信號比術前MRI高/混合信號更易發生腫瘤復發。而術前MRI腫瘤發生侵襲(海綿竇和鞍上)比術前MRI未發生侵襲(鞍內)更易發生腫瘤復發。腫瘤的病理類型與腫瘤復發相關，相對于ACTH腺瘤、GH腺瘤、TSH腺瘤，PRL腺瘤更易發生復發(P＜0.05)。見表1。

3 討論

目前，手術是垂體微腺瘤的首選治療方法。手術方式主要包括經蝶手術垂體微腺瘤切除術和開顱垂體微腺瘤切除術。Shou等[2]研究表明，經蝶垂體微腺瘤切除術的腫瘤全切率約為96%，術后恢復率約為88%。以往的研究多著重于經蝶切除術的手術方法及短期療效，尚少有系統長期評價經蝶切除術的預后。本研究通過規律長期隨訪，評價經蝶垂體微腺瘤切除術的預后，即腫瘤復發情況，并分析了相關影響因素。

表1 一般臨床指標、MRI指標、病理指標與經蝶垂體微腺瘤手術預后的關系

本研究發現，術前腫瘤MRI信號及MRI位置影響經蝶垂體微腺瘤切除術的預后。首先，T2加權呈低/等信號的腫瘤切除術后更易發生復發。這樣的腫瘤一般含有較多膠原，質地硬韌，多與鞍膈粘連緊密，為防止刮除過程中鞍膈破損、蛛網膜下腔出血等發生，多數采用次全切除術或大部分切除術[3]，導致腫瘤易發生復發。其次，術前MRI顯示侵及海綿竇及鞍上的腫瘤易發生復發。Raverot等[4]研究表明，侵及海綿竇的腫瘤，無論經蝶或經顱手術，均難以達到徹底切除。而Honegger等[5]研究表明，侵及鞍上的腫瘤，經蝶手術徹底切除率約為80%。而Molitch等[6]研究表明，形態不規則的腫瘤，經蝶手術均較難徹底切除。本研究還發現腫瘤的病理類型對患者預后影響較大，其中PRL腺瘤復發的幾率較大。Esposito等[7]對125例PRL、ACTH、GH腺瘤患者隨訪，術后復發率為0%～24%，其中PRL腺瘤的復發率高于ACTH腺瘤及GH腺瘤。這與我們的研究結果基本一致。因此，對于行PRL腺瘤全切術后的患者，在術后采取內分泌學的進一步治療是十分必要的。

綜上所述，對于術前MRI呈低/等信號、質地較硬韌的垂體微腺瘤，或者術前MRI顯示有侵及海綿竇/鞍上的垂體微腺瘤，應該在術前結合MRI檢查準確判斷腫瘤情況，術后定期隨訪，發現腫瘤復發予以及時治療。對PRL腺瘤，術后應該定期行MRI和內分泌檢查，必要時進行二次腫瘤切除手術或輔以內分泌及放射治療。