直接前側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效

宋銀冬 李丹丹 叢 偉 姜 鶴 李木子 趙奇奇

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病的常用手段，且在臨床上具有良好的治療效果[1]。但是術(shù)后患者72h內(nèi)的疼痛程度可影響后期康復(fù)的訓(xùn)練，并且會對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及手術(shù)的治療效果起到直接的影響。直接前方入路（direct anterior approach，DAA） 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙和股直肌及臀中肌間隙入路顯露髖關(guān)節(jié)的一種手術(shù)方式[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的興起，DAA 在骨科界也得到了一定的關(guān)注。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，DAA 具有軟組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，早期療效明顯[4]。本文探討直接前側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年12月期間在我院進(jìn)行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)95例，其中男50例，女45例，年齡28～78歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組48例，對照組47例。對照組中，女21例，男26例，年齡為28～78歲，平均年齡為（57.13±7.32）歲；觀察組患者中，女 24例，男 24例，年齡為29～ 76歲，平均年齡為（57.38±7.23）歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較，均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別 n 切口大小（cm） 術(shù)中出血量（ mL） 手術(shù)時(shí)間（ min） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 48 7.02±1.59 246.37±52.33 73.25±11.24 2.61±0.59 12.69±3.11對照組 47 8.92±1.46 283.15±55.67 94.24±15.22 3.79±0.62 18.32±3.89 t 3.567 11.213 6.213 3.011 4.527 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為股骨頸骨折擇期進(jìn)行的單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）所有患者的主刀醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生等采用的手術(shù)入路和麻醉方式相同。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者具有精神疾病障礙和交流障礙；（2）患者具有惡性腫瘤、慢性疼痛病、多發(fā)性骨折或者骨髓炎等疾病；（3）患者實(shí)施針灸部位的皮膚潰瘍或者感染；（4）患者具有嚴(yán)重的肝腎功能損傷、肝肺疾病或者是血液學(xué)異常；（5）患者具有嚴(yán)重的藥物過敏史；（6）患者不自愿進(jìn)行本次的研究治療[4]。

1.3 方法

對照組：采用后外側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者取仰臥位，進(jìn)行麻醉，常規(guī)進(jìn)行消毒，自髂后上棘外下方約5厘米選擇切口，順著臀大肌纖維方向，切至股骨得大轉(zhuǎn)子后緣處，止于股骨干的方向，然后向下延伸一個(gè)弧形約5厘米的切口，然后把深筋膜切開，臀大肌進(jìn)行鈍性分離，然后切開闊筋膜張肌及髖關(guān)節(jié)外旋肌，把關(guān)節(jié)囊顯露出來，

關(guān)節(jié)囊縱形切開，股骨頸顯露出來，股骨頸于小轉(zhuǎn)子上1.5處用擺鋸平行截?cái)啵呀毓菈K及股骨頭取出，髖臼顯露出來，然后把髖臼唇及增生骨贅以及股骨頭圓韌帶等組織清除，用髖臼銼磨銼髖臼至大小合適，試模，植入髖臼假體及內(nèi)襯，髖臼假體前傾成 （15±10） °，使髖關(guān)節(jié)充分過伸內(nèi)收內(nèi)旋位，充分顯露股骨近端，置入合適長度的股骨頭假體，對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，確定髖關(guān)節(jié)的位置良好后對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合。

觀察組：采用直接前側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者采取仰臥位，進(jìn)行硬腰聯(lián)合麻醉，髂前上棘遠(yuǎn)端3厘米處選擇切口，切口向遠(yuǎn)端延長7～14厘米，在闊筋膜張肌的表面，向遠(yuǎn)端外側(cè)走行，把闊筋膜張肌表面的筋膜層完全的顯露，分離闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙，把旋股外側(cè)動(dòng)脈分支進(jìn)行結(jié)扎，切開髖關(guān)節(jié)囊后暴露股骨頸，用骨勾脫位股骨頭，于股骨小粗隆上方1.3cm 股骨頸進(jìn)行截骨，磨銼髖臼、安裝髖臼假體外杯和內(nèi)襯。把髖關(guān)節(jié)極度外旋、后伸、內(nèi)收，完全顯露股骨髓腔開口，髓腔銼擴(kuò)髓到合適大小后安裝股骨假體及股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。反復(fù)沖洗、放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素，治療2～3d后，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。兩組患者隨訪6個(gè)月。

1.4 Harris評分 [5-6]

術(shù)后6個(gè)月，對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，優(yōu)：＞90分，良：80～89分，可：＜70～79分，差：小于70分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)情況（切口大小、手術(shù)時(shí)間、失血量）、術(shù)后情況（下床活動(dòng)及住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者的切口大小，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間皆低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Harris 評分情況比較

兩組患者Harris 評分術(shù)后得分皆高于術(shù)前（P＜0.05）， 兩組患者術(shù)后Harris 評分比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（分，）

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 48 72.31±6.37 92.37±12.38 6.342 ＜0.05對照組 47 73.25±6.87 90.12±12.11 6.184 ＜0.05 t 0.726 1.579 P＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

臨床上，終末期髖關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)越來越多的用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的，取得較好的臨床療效[7-8]。人工全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實(shí)踐癥明并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。目前國內(nèi)外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強(qiáng)度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髖關(guān)節(jié)的類型和設(shè)計(jì)較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設(shè)計(jì)。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼磨擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應(yīng)小[9-10]。

2006年，保留梨狀肌的后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置 換 術(shù)（posterolateral Piriformis-sparing approach，MisPLA）由Khan 等率先進(jìn)行了報(bào)道，與傳統(tǒng)后入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，該入路可使得術(shù)后患者的早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度大大提高。生物力學(xué)研究表明梨狀肌對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能很重要。而我們今天研究的直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（direct anterior approach，DAA），則 是 在 傳 統(tǒng) Smith-Peterson 入路的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了一定程度的改良而發(fā)展起來的[11-13]。

研究認(rèn)為[14-15]，直接前路手術(shù)技術(shù)由于減少了肌肉及韌帶等軟組織的損傷，大大減輕了患者術(shù)后的疼痛感，明顯的縮短了患者的康復(fù)時(shí)間，而且患者更容易接受，近年來越來越多的應(yīng)用于臨床。直接前路手術(shù)由于術(shù)中對關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)沒有破壞，使得術(shù)后早期脫位率明顯降低，術(shù)后任何活動(dòng)不需要限制，因此，相對于傳統(tǒng)后外側(cè)入路更安全。術(shù)后患者能夠更早地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而有效幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更早更積極地配合醫(yī)師進(jìn)行早期功能鍛煉[16-17]。

本研究中，觀察組患者的切口大小，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間皆低于對照組（P＜0.05）。兩組患者Harris 評分術(shù)后得分皆高于術(shù)前（P＜0.05）， 兩組患者術(shù)后Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，明顯低于對照組的14.90%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，直接前側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效顯著，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。