跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床效果研究

楊永遷 劉展亮 張惠城

廣東省梅州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東梅州 514031

胸腰椎骨折臨床發(fā)病率較高，多由外力撞擊引起，而人體胸腰椎為生理彎曲的交匯區(qū)，此處應(yīng)力較為集中，同時(shí)骨折后多合并周圍纖維環(huán)或韌帶損傷，并且受小關(guān)節(jié)、韌帶組織和椎間盤影響，復(fù)位操作中撐力逐漸減緩，導(dǎo)致椎體高度壓縮復(fù)位效果不佳，臨床治療難度較大，日漸成為骨折研究關(guān)注的熱點(diǎn)和重點(diǎn)問題[1]。目前針對(duì)胸腰椎骨折患者，臨床應(yīng)用椎弓根釘固定治療方法，且多采取跨傷椎固定術(shù)式，骨折愈合效果較為理想，但是臨床研究指出經(jīng)由該術(shù)式治療后易出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體退變情況，同時(shí)也存在關(guān)于治療后椎體高度丟失和內(nèi)固定失敗的報(bào)道，臨床效果存在爭(zhēng)議，而近年來關(guān)于經(jīng)傷椎固定的嘗試不斷增加，并取得了良好的臨床效果，患者治療后椎體高度恢復(fù)較為理想，預(yù)后質(zhì)量較高[2]。本次研究基于上述背景，探討了跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療在胸腰椎骨折治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月～2018年3月隨機(jī)選取我院收治的胸腰椎骨折患者92例作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院序號(hào)奇偶數(shù)按比例（1∶1）劃分為對(duì)照組和觀察組，每組患者46例。對(duì)照組男27例，女19例，年齡36～58歲，平均（47.1±2.4）歲，損傷部位：T1114例，T1213例，L111例，L28例，骨折分型：壓縮型骨折23例，爆裂型骨折16例，骨折合并脫位7例，神經(jīng)功能分級(jí)：A：4例，B：7例，C：19例，D：16例；觀察組男26例，女20例，年齡37～58歲，平均（47.7±2.2）歲，損傷部位：T1113例，T1214例，L110例，L29例，骨折分型：壓縮型骨折24例，爆裂型骨折15例，骨折合并脫位7例，神經(jīng)功能分級(jí)：A：5例，B：6例，C：18例，D：17例。本次研究經(jīng)由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，全部患者知情并自愿參與，上述資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：椎體壓縮高度超過50%（不含50%）；胸腰椎骨折矢狀位成角超過20%（不含20%）；椎管阻塞面積超過50%（不含50%）[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎手術(shù)史患者；伴有脊髓前綜合征患者；伴有追體內(nèi)骨塊翻轉(zhuǎn)患者；神志不清或語言障礙患者[4]。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予跨傷椎固定治療，患者入院后進(jìn)行急診處理，給予患者大量激素，以此對(duì)脊髓進(jìn)行保護(hù)，檢查是否存在危急生命的創(chuàng)傷或骨折情況，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，待其各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后行脊柱骨折手術(shù)，給予患者氣管插管麻醉，臥位選擇仰臥位，經(jīng)由后正中入路，逐層切開患者的皮膚、皮下組織、肌肉，若患者存在后正中軟組織損傷情況，則入路選擇偏正中方位，保證椎板和關(guān)節(jié)突充分暴露，隨后開展弓根螺釘固定治療。醫(yī)生參考患者椎體脫位和骨折實(shí)際情況，選取4枚長(zhǎng)度合適的椎弓根釘，選擇傷椎上下相鄰的椎體，經(jīng)由椎弓根置入體內(nèi)，隨后對(duì)椎管進(jìn)行減壓操作，并探查硬脊膜損傷情況，同時(shí)利用C型臂X線機(jī)，在其輔助下放置連桿，并縱向撐開，以此恢復(fù)傷椎高度，隨后矯正患者胸腰椎體后凸畸形情況，促使患者傷椎脊柱段序列恢復(fù)正常。

觀察組行經(jīng)傷椎固定治療，前期處理同對(duì)照組，并在其基礎(chǔ)上選取螺釘2枚，經(jīng)由患者椎弓置入傷椎中，合理確定椎釘長(zhǎng)度，與上下椎螺釘相比需短5～10mm，以此有效預(yù)防傷椎椎體骨折塊出現(xiàn)受壓移位情況，隨后安裝縱向連桿，安裝結(jié)束后線將傷椎螺釘?shù)穆菝睌Q緊，并將其作為支點(diǎn)，沿著上下方向撐開，根據(jù)患者實(shí)際情況盡量保證傷椎恢復(fù)正常高度。若患者伴有脊髓損傷情況，則高度復(fù)位理想后，給予患者椎板開窗術(shù)治療，確定患者游離骨塊，并使用復(fù)位棒將其推入到椎體內(nèi)部，最后檢查螺釘螺帽情況，將其全部擰緊。

兩組患者復(fù)位理想后結(jié)束手術(shù)，常規(guī)放置引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，同時(shí)術(shù)后給予患者抗生素抗感染治療，通常持續(xù)3～5d，并密切觀察患者骨折恢復(fù)情況，待術(shù)后2周左右開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；比較兩組患者治療前、治療2個(gè)月后椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角和疼痛評(píng)分情況，其中疼痛評(píng)分使用疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS），滿分為10分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，0 ～ 2 分為舒適，3 ～ 4分為輕度不適，5 ～ 6分為中度不適，7 ～ 8分為重度不適，9 ～ 10分為極度不適[5]；并發(fā)癥發(fā)生率比較，具體包括：術(shù)后感染、椎體高度丟失、螺釘脫出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)中出血量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 46 90.21±4.15 217.14±6.12對(duì)照組 46 114.34±4.84 215.34±6.45 t 25.669 1.579 P 0.000 0.118

表2 兩組患者治療前后椎體及疼痛情況各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后椎體及疼痛情況各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

組別 n 椎體前緣高度（mm） 椎體后凸Cobb角（°） VAS評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 17.56±1.47 28.44±3.31 31.46±4.33 17.16±3.76 6.32±1.33 3.42±1.22對(duì)照組 46 17.87±1.84 21.37±2.98 31.83±4.17 27.33±3.55 6.29±1.52 5.27±1.24 t 0.893 10.766 0.417 13.339 0.101 7.252 P 0.374 0.000 0.677 0.000 0.920 0.000

2.2 治療前后兩組患者椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角和疼痛情況評(píng)分比較

治療前兩組患者椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角疼痛評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2個(gè)月后上述指標(biāo)均明顯改善，且觀察組椎體前緣高度較大，椎體后凸Cobb角較小，VAS評(píng)分較低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療2個(gè)月后，觀察組患者椎體高度丟失、術(shù)后感染、螺釘脫出發(fā)生率分別為2.17%、6.51%和4.34%，均低于對(duì)照組8.68%、10.85%和10.85%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

胸腰椎骨折臨床較為常見，主要由暴力因素引起，患者多合并神經(jīng)損傷和脊髓損傷，若治療不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響腰椎功能恢復(fù)，且患者伴有長(zhǎng)期慢性疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)偏癱情況，給患者生理及心理造成嚴(yán)重影響，并增加了患者家庭負(fù)擔(dān)，因此給予胸腰椎骨折患者科學(xué)合理的治療意義重大[6-8]。通常胸腰椎手術(shù)采取經(jīng)椎弓根螺釘固定方法治療，常見術(shù)式為跨傷椎固定，但臨床研究及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指出此術(shù)式在固定、復(fù)位等方面存在局限性，而近年來隨著骨科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)胸腰椎骨折患者行經(jīng)傷椎固定治療不斷增加，且取得了良好的治療效果，其治療情況值得進(jìn)一步探究[9-11]。

本次研究選擇胸腰椎患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行跨傷椎和經(jīng)傷椎固定治療，研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)中出血量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前兩組患者椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角疼痛評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2個(gè)月后上述指標(biāo)均明顯改善，且觀察組椎體前緣高度較大，椎體后凸Cobb角較小，VAS評(píng)分較低（P＜0.05）；治療2個(gè)月后，觀察組患者椎體高度丟失、術(shù)后感染、螺釘脫出發(fā)生率分別為2.17%、6.51%和4.34%，均低于對(duì)照組8.68%、10.85%和10.85%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與熊文[12]研究結(jié)果一致。具體原因分析如下：第一，相較于跨傷椎固定手術(shù)，經(jīng)傷椎固定治療難度較大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，失血量偏多但與跨傷椎固定治療差異不明顯；第二，兩種術(shù)式治療后均能改善患者椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角度情況，且患者術(shù)后疼痛狀況明顯改善，但經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療上述效果更為顯著，且患者術(shù)后椎體高度丟失等并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療安全性較高，跨傷椎治療屬間接復(fù)位方式，復(fù)位后椎體回納膨出，傷椎高度恢復(fù)有效，同時(shí)生物力學(xué)理論證實(shí)，具體復(fù)位時(shí)需經(jīng)由韌帶、椎間盤和大小關(guān)節(jié)，均會(huì)對(duì)復(fù)位力量進(jìn)行消耗，從而衰減其作用，并且跨傷椎固定主要依靠懸掛相鄰椎體，但垂直重力沿脊柱前柱進(jìn)行傳導(dǎo)，導(dǎo)致連接桿出現(xiàn)彈性前屈情況，進(jìn)而使得傷椎高度丟失，而經(jīng)傷椎治療則可充分利用經(jīng)傷椎螺釘?shù)南蚯绊攭鹤饔茫M(jìn)而促使傷椎兩側(cè)螺釘向中部鉗夾，促使椎體高度恢復(fù)，達(dá)到良好的生理弧度，并且其具有良好的扭轉(zhuǎn)力，使得胸腰椎軸向和向心強(qiáng)度增加，進(jìn)一步加強(qiáng)了骨折固定的穩(wěn)定性。同時(shí)經(jīng)傷椎固定還可對(duì)應(yīng)力集中情況進(jìn)行分散處理，并且其能夠保證傷椎橫突和椎弓根之間的連續(xù)性，有效維護(hù)脊柱的運(yùn)動(dòng)單元，進(jìn)而增強(qiáng)其穩(wěn)定性，而跨傷椎治療其力矩固定較長(zhǎng)，棒和螺釘之間的應(yīng)力較大，在其作用下存在固定斷裂的危險(xiǎn)性，基于此本次研究中觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均存在優(yōu)勢(shì)[13-15]。

但是經(jīng)傷椎固定治療并非適合全部胸腰椎手術(shù)患者，在治療前需充分評(píng)估患者傷椎骨折破裂情況和完整性，明確手術(shù)禁忌癥，以此確保治療的安全性。并且實(shí)際治療效果受椎弓根把持力影響，其把持力主要依靠患者椎弓根部位皮質(zhì)骨和螺紋相互作用，因此在置釘過程中必須保證椎弓根的完整性，若患者椎弓根損傷嚴(yán)重，需酌情放棄置釘，或者給予單側(cè)置釘，同時(shí)在置入過程中，應(yīng)以未粉碎骨折塊方向?yàn)橐罁?jù)，并盡量原理骨折塊，且同骨折終板需成一定角度，此外還需合理公職椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，以上下位椎體椎弓根螺釘長(zhǎng)度為參照，保證較其短 5 ～ 10mm 為宜[16-17]。

綜上，針對(duì)胸腰椎骨折患者，給予經(jīng)傷椎固定治療效果理想，可促進(jìn)患者椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角快速恢復(fù)，且患者疼痛程度較輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的安全性，值得進(jìn)一步推廣。