頸動脈支架置入術對頸動脈狹窄患者認知功能的影響

袁春華 韓 瑩 汪 晶 姜美玲

1.牡丹江醫學院第二附屬醫院神經內科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院第二附屬醫院教研科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫學院第二附屬醫院心內一科，黑龍江牡丹江 157000；4.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院神經內二科，黑龍江牡丹江 157000

頸動脈狹窄是導致腦血管疾病的主要病因之一。而動脈硬化是頸動脈狹窄的主要原因。動脈硬化導致血管失去彈性、變硬、變脆、管腔狹窄，導致組織器官供血、供氧減少，發生缺血或者出血性疾病[1]。頸內動脈支架置入術是在狹窄的血管部位放入支架，打開后可以支撐起狹窄的血管內壁，擴大血管內鏡，將斑塊擋在支架之外，減少腦卒中的發生。血管性認知障礙是心腦血管疾病導致的認知功能下降綜合征，頸動脈狹窄是其獨立危險因素[2]。本研究探討頸動脈狹窄患者實施頸內動脈支架置入術對患者認知功能的影響?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2016年12月在我院及兄弟醫院就診的擬行頸內動脈支架置入術的頸動脈狹窄患者50例為研究對象。納入標準：（1）年齡在45～70歲之間；（2）所有患者均行CTA、MRA、DSA進行診斷；（3）有治療指征：①頸動脈狹窄程度≥50%，且患者有明顯的臨床癥狀；②患者有或者無明顯的臨床癥狀，影像學顯示狹窄程度≥70%；③有活動性斑塊存在的證據，且患者伴有相關的臨床癥狀，盡管狹窄程度可能＜50%，也應當考慮治療；④某些肌纖維發育不良者，大動脈炎穩定期有局限性狹窄；（4）對本次研究知情同意。排除標準：（1）有嚴重的認知功能損害或者明顯的神經功能損害；（2）4周內發生的大卒中；（3）不能獲得安全的血管路徑；（4）顱內伴發動脈瘤或者動靜脈畸形需要治療；（5）病變部位嚴重鈣化；（6）病變部位可見明顯的栓子；（7）病變血管完全閉塞或長段的接近完全的閉塞；（8）預期壽命＜5年，對于抗凝、抗血小板藥物禁忌，對比劑過敏者。其中男29例，女21例，年齡53～76歲，平均（64.8±6.1）歲，其中42例合并高血壓，37例合并高脂血癥，43例合并糖尿病，26例合并心律失常；狹窄程度：18例50%～70%，16例71%～80%，16例81%～95%；狹窄長度：15例1～2cm，15例2.1～3cm，20例＞3cm。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

表1 術前及術后患者MoCA評分比較（分）

表1 術前及術后患者MoCA評分比較（分）

注：與術前比較，△P＜0.05

項目 術前 術后1周 術后3個月 術后6個月 F P總分 20.1±3.7 17.9±2.1△ 21.9±1.8△ 23.3±2.5△ 39.531 ＜0.05視空間/執行能力 3.0±0.5 2.5±0.4△ 3.2±0.5△ 3.4±0.6△ 29.248 ＜0.05命名力 2.7±0.4 2.6±0.7 2.7±0.9 2.7±0.5 1.449 ＞0.05注意力 1.6±0.3 1.3±0.2△ 2.0±0.5△ 2.1±0.5△ 43.386 ＜0.05計算力 1.8±0.6 1.9±0.7 2.0±0.6 2.1±0.7 1.961 ＞0.05語言流暢性 2.2±0.7 2.2±0.6 2.3±0.9 2.3±0.8 0.289 ＞0.05抽象力 1.7±0.4 1.6±0.4 1.7±0.5 1.8±0.6 1.180 ＞0.05延遲回憶 2.1±0.6 1.9±0.4△ 2.6±0.5△ 2.8±0.5△ 34.641 ＜0.05定向力 4.2±0.8 4.2±0.9 4.3±1.1 4.4±1.3 0.005 ＞0.05

表2 治療前后不同時間點MMSE與搭火柴測驗（，分）

表2 治療前后不同時間點MMSE與搭火柴測驗（，分）

注：與術前比較，△P＜0.05

項目 術前 術后1周 術后3個月 術后6個月 F P MMSE 20.9±2.8 18.2±1.9△ 22.4±3.6△ 22.8±2.7△ 27.397 ＜0.05搭火柴測驗 18.4±3.1 16.8±1.5△ 20.1±3.1△ 20.4±2.0△ 21.849 ＜0.05

1.2 治療方法

采用CAS治療，術前3～5d口服阿司匹林100mg，氯吡格雷，術前微量泵入尼莫地平。股動脈穿刺，一次插入導管鞘，導引管，行主動脈弓、左右頸動脈造影，明確頸動脈狹窄部位、程度、范圍，選擇合適的保護傘以及支架，全身肝素化。將導引管緩慢穿過狹窄處，在上方3～5cm處打開保護傘。對于西藥預擴張的患者，將球囊導管送至狹窄處進行擴張。置入支架輸送器，確認位置正確，釋放自膨式擴張支架。造影觀察狹窄段和遠側血流情況。殘余狹窄＞20%可進行后擴張。術后收縮壓維持在110～140mm Hg。結束后撤出導管以及腦保護裝置。術后口服氯吡格雷3d，每天75mg，低分子肝素皮下注射3d，每次0.4mL，每天2次。

1.3 研究方法

手術前及手術后1周、3個月、6個月對患者認知功能評估。評估方法：蒙特利爾認知評估量表（MoCA）中文版[3]，總分30分，≥26分為正常；簡易精神狀態檢查表（MMSE）[4]，總分30分，≤9分重度認知功能障礙，10 ～ 20分為中度，21～26分為輕度，27～30分為正常；搭火柴測驗：模仿、回憶、旋轉3個維度，每個維度10分，總分30分。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS15.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組計量資料比較采用F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前及術后患者MoCA評分比較

術后1周MoCA總分與視空間/執行能力、注意力、延遲回憶各維度得分低于術前，術后3個月及6個月顯著高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后不同時間點MMSE與搭火柴測驗

術后1周MMSE評分與搭火柴測驗較術前下降，術后3個月及術后6個月顯著高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

CAS是CEA是的替代治療方法，其適應證更為廣泛，大量無法接受CEA治療者可行CAS治療。CAS圍手術期的并發癥主要有：夾層形成、動脈痙攣、心動過緩、動脈瘤形成及術中腦栓塞等，前幾種并發癥可以通過應用支架、藥物加以預防或治療，術中腦栓塞是目前CAS的主要并發癥。為了減少術中腦栓塞并發癥的發生率，各國學者分別研究了CAS術中的栓子保護裝置，并在20世紀90年代末開始了臨床試用。目前CAS術中的保護裝置主要有兩種，一種是遠端濾傘，一種是近端球囊阻塞技術，不論哪種保護技術，國內外的很多研究已經證實了腦保護傘在栓子保護方面的有效性。

血管性認知功能障礙由腦血管病危險因素、明顯或者不明顯的腦血管病引起的從早期認知障礙到癡呆的一大類綜合征。目前VaD的診斷標準要求必須有顯著的記憶力減退，但實際上很多認知功能下降患者記憶力減退并不明顯，主要是其他認知功能，例如注意力，執行能力的損害，這樣一部分認知功能受損嚴重的患者反而被排除到了診斷之外而未被重視[5]。血管性認知障礙是心腦血管疾病導致的認知功能下降綜合征，不僅包括癡呆，還包括極輕度、輕度、中度損害，甚至是隱匿性的認知功能障礙，心腦血管疾病也并不特質缺血或者梗死，包括出血等各種影響腦功能的心腦血管病變[6]。

MoCA由加拿大Nasreddine等根據臨床經驗并參考MMSE（簡明精神狀態檢查）的認知項目和評分而制定，是一個用來對認知功能異常進行快速篩查的評定工具。包括了注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目[7-8]。總分30分，≥26分正常，其敏感性高，覆蓋重要的認知領域，測試時間短，適合臨床運用。對于輕度認知功能障礙的篩查更具敏感性。在本次研究中，術前MoCA總分（20.1±3.7）分，低于26分，說明患者存在一定程度的認知功能障礙。簡易精神狀態檢查表MMSE（minimum mental state examination）由Folstein等人于1975年編制，是最具影響的標準化智力狀態檢查工具之一，其作為認知障礙檢查方法，可以用于阿爾茨海默病的篩查，簡單易行。檢測的項目包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力以及語言能力。搭火柴測驗主要測驗患者的模仿力、記憶力以及空間想象能力，主要用于評估輕度認知功能障礙。

在本次研究中術后1周，MoCA總分、視空間/執行能力、注意力以及延遲回憶維度得分、MMSE得分以及搭火柴得分較術前有所下降，可能與手術導致暫時的動脈痙攣有關，也可能與狹窄接觸后，血流動力學發生改變，雙側大腦半球腦血流量暫時分布不對稱等有關，另外，CAS術中微血栓的形成也認為與術后早期發生的認知功能障礙相關[9-10]。目前隨著栓子保護裝置的應用，血栓形成風險下降，但仍有一些微栓塞的可能。術后3個月及6個月，上述得分呈顯著升高的趨勢，說明CAS手術通過改善腦組織功血進而改善患者的認知功能，預防認知功能障礙的發生。頸動脈狹窄是血管性認知功能障礙的獨立危險因素，可能與長期慢性缺血，頸動脈粥樣硬化斑塊脫落導致微栓子造成顱內多發腔隙性梗死灶有關，與頸動脈壓力感受器以及化學感受器功能障礙，出現低血壓、低氧血癥的錯誤刺激，導致交感神經亢進，腦血管調節紊亂，引發炎癥反應、凝血機制激活，血管閉塞等有關[11-13]。CAS手術治療能夠有效解除動脈狹窄，改善腦組織供血供氧，改善腦血流動力學，長期看來能改善患者的認知功能[14-15]。

綜上所述，頸動脈狹窄患者存在不同程度的認知功能障礙，而頸內動脈支架置入術能夠顯著改善頸動脈狹窄患者的認知功能。