不同子宮切除手術方案下婦女盆底功能水平的比較

朱 虹 祝健嬋 熊小琴 黃翠煥

廣東省江門市人民醫院婦科，廣東江門 529000

女性盆底功能障礙（FPFD）性疾病是由于盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。常見的表現問題為盆腔器官脫垂、女性壓力性尿失禁和生殖道損傷等[1]，其中盆腔器官脫垂及女性壓力性尿失禁為主要表現。多種因素導致了女性盆底功能障礙性疾病的發生，如肥胖、妊娠、慢性腹壓增加、陰道分娩、絕經狀態、營養不良、盆腔手術等有關[2]，有研究顯示，子宮切除手術也導致該疾病的發生，由于子宮切除手術造成盆底的整體結構被破壞，盆底功能受到影響，影響患者的生活質量，導致該疾病的發生[3]。子宮切除術是婦科手術中最常見的手術，能夠徹底的治療一些子宮疾病，如子宮腫瘤、某些子宮出血、附件的病變治療等[4]。本研究通過比較不同的子宮切除手術方案觀察婦女術后盆底功能的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年1月在我院接受治療的167例子宮切除手術的患者進行本次研究，其中13例患者有經陰道分娩的歷史，其中30例患者有剖宮產的經歷，有8例患者曾經有子宮肌瘤剔除的經歷。患者及其家屬在接受治療前均知情且簽署了知情同意書，且該研究已經倫理學委員會批準。按照手術方法分為觀察組（腹腔鏡全子宮切除術）87例和對照組（腹式全子宮切除術）80例。觀察組年齡41～55 歲，平均（43.5±2.5）歲，體重 35～ 71kg，平均（48.7±4.8）kg。對照組年齡42～ 54 歲，平均（45.5±1.9）歲，體重 34～ 72kg，平均（49.9±3.8）kg。觀察組患者中有12例腹部手術史，其子宮的大小＜16孕周；對照組有8例腹部手術史，其子宮的大小＜16孕周。兩組患者在年齡、病程、病史等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

術前詢問病史，采集患者的相關信息如年齡、體重指數、生產次數等，分組并采集患者相關手術信息如手術時間、住院時間、術中出血量等指標，患者術前、術后半年、術后1年均進行盆底肌肉肌力測定[5]。用法國PHENIX USB4多功能神經電生理定量診斷仿生治療儀，進行盆底肌力測定和分級。

1.3 研究內容及診斷標準

1.3.1 觀察兩組患者基本手術指標 包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院天數。

1.3.2 盆底肌力檢測 將右手食指、中指并攏放入患者陰道內，兩指分開下壓或上抬與陰道各壁肌肉接觸，讓患者以最大力收縮和放松陰道，根據肌肉收縮質量、保持的時間、收縮的次數分級。以6s工作時間內收縮的持續時間和連續完成次數分級，共6級。0級：手指感覺不到肌肉收縮動作；Ⅰ級：能感覺到肌肉輕微收縮（蠕動），但不能持續；Ⅱ級：能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續2s，并能完成2次；Ⅲ級：肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續時間可達3s，能完成3次；Ⅳ級：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續時間可達4s，能完成4次；Ⅴ級：肌肉收縮有力，能持續對抗手指壓力達5s或以上，完成5次以上[6]。

1.3.3 盆底肌疲勞度（診斷標準為盆底肌疲勞度正常值為Ⅰ類肌纖維0，Ⅱ類肌纖維0[7]），盆底綜合肌力（診斷標準為：0級完全不能動，1級肌肉可收縮但不能產生動作，2級可在床面上移動但不能抬起，3級能抗重力離開床面但不能抵抗阻力，4級能抵抗阻力但不完全，5級為正常，正常為≥3級[8]），盆底動態壓力測定（動態壓力正常值為80～150cm H2O 為正常[9]）。

1.4 統計學處理

本研究數據均采用統計學軟件SPSS17.0進行分析和處理。計量資料以（）表示，采用 t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本手術指標比較

兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、肛門排氣時間指標的比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本手術指標比較（）

表1 兩組基本手術指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 肛門排氣時間（d） 住院天數（d）觀察組 87 165.00±23.00 135.00±46.00 2.00±0.70 8.50±2.20對照組 80 173.00±27.00 152.00±41.00 2.20±0.80 8.80±2.80 t 1.916 2.087 1.902 1.913 P 0.044 0.041 0.048 0.045

表2 兩組治療前后盆底肌力分級比較

表3 兩組術后盆底肌疲勞度、綜合肌力及動態壓力比較

2.2 兩組治療前后盆底肌力比較

術前觀察組Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為18例、45例、24例，均高于對照組17例、43例、20例，在術后半年，觀察組盆底肌力檢測，Ⅱ級為26例低于對照組29例，Ⅲ級40例與對照組相等，Ⅳ級為21例高于對照組11例，患者恢復情況高于對照組，有統計學意義（P＜0.05）。在術后1年，Ⅱ級患者觀察組為27例低于對照組32例，Ⅲ級41例，高于對照組38例，Ⅳ級觀察組19例顯著高于對照組10例，觀察組患者的盆底肌力恢復情況高于對照組，有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術后盆底肌疲勞度、綜合肌力及動態壓力比較

觀察組患者的盆底肌疲勞度異常術后半年發生率為40.22%，對照組為56.25%，術后1年觀察組為27.58%，對照組為45.00%，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），盆底綜合肌力異常術后半年觀察組發生率為41.38%，對照組為58.75%，術后1年觀察組發生率為21.84%，對照組為46.25%，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組盆底動態壓力在術后半年和術后1年的盆底動態壓力均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

子宮切除術是婦科手術中的基本手術，隨著科學及醫學技術的不斷發展，不僅手術途徑有了更多選擇，手術方式也隨之有了新的發展[10]。子宮切除術后患者出現后遺癥，比如常見的精神抑郁癥狀、泌尿系統癥狀、性功能減退、卵巢功能減退等[11]，影響患者的生活及工作，而女性盆底功能障礙也是子宮切除術后常見的一種癥狀。子宮切除術后患者出現女性盆底功能障礙的原因，部分學者認為，子宮切除術使盆底整體結構發生了改變[12]。本研究發現，子宮切除術后從兩組患者的盆底肌力可以看出，縱然沒有發生結構改變和主觀癥狀，患者的盆底肌力出現異常的幾率增加，可能與手術破壞了盆底的生理狀態甚至損傷了盆底神經相關[13]。本研究顯示，全子宮切除術后，患者盆底肌力呈下降趨勢，術后半年～1年較術前差異明顯，以腹式子宮切除術為甚。研究提示無論何種術式切除子宮，均可損傷盆底肌力[14]。

從基本手術指標中看，觀察組（腹腔鏡全子宮切除術）的手術時間、肛門排氣時間、住院天數等指標均優于對照組（腹式子宮切除術）的患者，但是差異并不是很顯著，然而術中出血觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義，觀察組患者的術中出血量為（53.00±14.20）mL，對照組為（78.00±15.20）mL，手術時間上觀察組為（100.00±37.00）min，而對照組為（120.00±27.00）min，在較短的時間內完成了質量較高的手術，患者的出血量減少，說明在手術操作過程中易于操作，更有利于患者的康復，提示腹腔鏡全子宮切除術與腹式全子宮切除術相比較創傷面更小，患者的術后恢復更快[15]，觀察組的住院天數為（4.50±2.10）d，而對照組為（7.40±2.60）d，即能有效的緩解患者的疼痛，也能在一定程度上減輕患者及家庭的經濟壓力。由于腹腔鏡手術的操作具有連貫性，因此對身體造成的損傷更小，術后的恢復也更快，縮短了住院時間[16]。

在患者的盆底肌力檢測當中，術前觀察組Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為18例、45例、24例，均高于對照組17例、43例、20例，在術后半年，觀察組盆底肌力檢測，Ⅱ級為26例低于對照組29例，Ⅲ級40例與對照組相等，Ⅳ級為21例高于對照組11例，患者恢復情況高于對照組，有統計學意義（P＜0.05）。在術后1年，Ⅱ級患者觀察組為27例低于對照組32例，Ⅲ級41例，高于對照組38例，Ⅳ級觀察組19例顯著高于對照組10例。提示觀察組患者在術后盆底肌力恢復狀況較好。在盆底肌疲勞度異常中，觀察組患者的盆底肌疲勞度異常在術后半年觀察組發生率為40.22%，對照組為56.25%，術后1年觀察組為27.58%，對照組為45.00%，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在患者的盆底綜合肌力異常方面，術后半年觀察組發生率為41.38%，對照組為58.75%，術后1年觀察組發生率為33.33%，對照組為46.25%，觀察組均低于對照組。正常情況下，主韌帶和骶韌帶共同維持子宮正常位置，圓韌帶使子宮保持前傾位置[17]。全子宮切除后，無論是何種手術方式，都改變了盆底的解剖結構，使陰道頂端失去骶、主韌帶和圓韌帶的牽拉作用[18]，在一定程度上削弱了盆底被動支持組織，從而不可避免的改變了腹腔壓力的分布，造成盆腹腔綜合壓力方向發生改變，長期施加于盆底肌肉等支持結構，導致盆底肌肉超負荷而損傷，盆底肌肉I、Ⅱ類肌纖維肌力下降[19]。婦女的盆底肌肉、輸卵管、卵巢、左右側韌帶、闊韌帶后葉、宮旁組織、神經以及器官均互關聯，發揮著重要的生理功能[20]，因此任何一部分發生改變都有可能導致女性盆底功能障礙的發生。

綜上所述，不同的子宮切除手術方式對婦女盆底功能水平均有一定的影響，腹式子宮切除術較腹腔鏡子宮切除術影響大，因此，婦科醫師在手術操作時應重視盆底支持結構的維持和重建，選擇適宜的手術方式，最大限度減輕手術對盆底結構的損害，將術后盆 底功能障礙的發生率降到最低。不論何種手術方式，術后都應及時對患者進行盆底肌力測定，早期發現盆底肌力下降，并早期給予治療。