腹腔鏡與開腹手術治療大于5cm胃胃腸間質瘤的臨床療效對比研究

鐘 潔 劉小孫

浙江大學醫學院附屬第一醫院胃腸外科，浙江杭州 310000

胃 腸 間 質 瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是最常見的來源于胃腸道間葉源性的腫瘤，具有潛在惡性，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%，多發生于胃（50%～70%）[1]。目前，外科手術被認為是治療原發局限性胃部GIST的最有效措施，但是手術對患者創傷較大。近年來，隨著腹腔鏡技術的日漸成熟，胃GIST腹腔鏡手術治療已被臨床廣泛應用[2]，但是對于直徑＞5cm的GIST的腹腔鏡手術尚存在爭議[3]。本研究針對腫瘤＞5cm的原發局限性胃GIST患者進行回顧性分析，探討腹腔鏡手術在胃GIST治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2018年5月在我院胃腸外科接受手術治療的腫瘤＞5cm的原發局限性胃GIST患者28例，根據手術方式分為腹腔鏡組（13例）和開腹組（15例）。腹腔鏡組患者中男7例（53.8%）、女6例（46.2%），開腹組男6例（40%）、女9例（60%），腹腔鏡組平均年齡（61.8±10.1）歲，開腹組平均年齡（57.7±10.3）歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：術后病理明確為胃GIST；腫瘤直徑＞5cm。排除標準：術前胃鏡或腹部CT發現的復發和（或）腹腔臟器有轉移的GIST；需同時聯合其他臟器切除的GIST患者。回顧性收集兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、胃管引流管拔除時間、術后住院時間、手術并發癥、術后復發、術后病理等結果。患者隨訪截止時間2018年6月。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者手術情況的比較

表2 兩組患者手術情況的比較

組別 手術時間（min）術后住院時間（d）腹腔鏡組 152.6±56.0 61.5±49.5 4.3±1.3 5.6±1.8 2.6±1.3 6.2±1.4 7.8±2.2開腹組 111.2±42.5 67.3±42.7 4.3±1.2 7.0±4.1 4.5±2.2 9.1±4.1 10.1±5.0 t 2.222 0.333 0.054 1.175 2.802 2.422 1.587 P 0.035 0.740 0.957 0.250 0.008 0.023 0.125術中出血量（mL）術后排氣時間（d）術后進食時間（d）胃管拔除時間（d）引流管拔除時間（d）

表3 兩組患者術后病理結果的比較

1.2 手術步驟

基本手術原則：患者均為全麻，完整切除腫瘤，切緣與腫瘤邊緣相距2cm以上。腹腔鏡組：麻醉成功后，患者以仰臥分腿位置于手術臺，常規消毒鋪巾，于臍部穿刺套管穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力15mm Hg，插入10mm Trocar置入腹腔鏡并探查，依次探查肝、脾、膽囊、十二指腸、結直腸、大小網膜及盆腔等，排除遠處轉移及腹腔播散，精確探查胃部腫瘤大小、生長方向及活動度。在腹腔鏡監視下分別于兩側腋前線肋緣下、兩側鎖骨中線臍上2cm水平置入5mm 和12mm的Trocar套管，并放入器械。術中利用超聲刀分離腫瘤周邊組織，后用切割吻合器在腫塊邊緣2～3cm處切除；腫瘤較大、距賁門（或幽門）較近的胃GIST，行腹腔鏡下胃大部切除術。腫瘤切除后裝入無菌標本袋自擴大的觀察孔取出，檢查腫瘤完整性，后留置腹腔引流管。開腹組：一般取上腹正中切口，長約15cm，逐層進腹，腫瘤切除步驟基本同腹腔鏡組。

1.3 統計學處理

采用統計學軟件SPSS20.0對數據進行統計分析，計量資料以表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

腹腔鏡組較開腹組手術時間長（t=2.222，P=0.035），而腹腔鏡組術后胃管拔除時間和引流管拔除時間均明顯短于開腹組（P＜0.05），腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間和術后住院時間也短于開腹組，但差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后病理結果

28例患者均經術后病理證實為GIST，腫塊大小5～10cm，兩組患者腫瘤大小相近（P＞0.05）。腹腔鏡組與開腹組患者的胃腫瘤部位均分布于胃近端和中部，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。根據美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）（2008改良版）對原發可切除GIST術后復發風險評估的標準，腹腔鏡組危險度與開腹組差異也無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥及復發情況

術后患者予以門診復查及電話隨訪，腹腔鏡組隨訪4～42（中位數22）個月，開放組隨訪1～49（中位數29）個月。兩組患者均無手術并發癥發生，差異無統計學意義。兩組術后復發情況分別為1例和 0 例，差異無統計學意義（χ2=1.197，P=0.274）。

3 討論

目前，外科開腹手術切除是GIST治療的主要手段，但對患者機體創傷較大，術后恢復慢。自Lukaszczyk等[4]在1992年首次報道了腹腔鏡手術成功切除胃GIST的案例后，隨著腹腔鏡技術的興起和發展，超聲刀、直線切割吻合器等手術器械的應用，以及微創理念的不斷更新，越來越多的外科團隊發現腹腔鏡手術切除GIST也會取得可觀的療效，腹腔鏡手術逐漸成為GIST切除的另一種選擇[5]。一些回顧性研究顯示腹腔鏡手術對于直徑小于5cm的胃GIST是安全有效的[6-8]，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南[9]、日本GIST臨床操作指南[10]和中國GIST專家共識[11]均認為對于小GIST（直徑≤5cm的病灶）進行腹腔鏡術后切除是安全可行的，但對于直徑＞5cm的GIST實施腹腔鏡手術的安全性和可行性尚不明確。原因是較大GIST難以暴露視野，也更可能與周圍組織關系密切，腹腔鏡操作難度大，并且較大GIST質地脆，腫瘤容易在操作中破裂播散。然而，也有小樣本研究報道了腹腔鏡手術完整切除較大GIST的案例[12-14]，認為胃GIST＞5cm并不是腹腔鏡切除的絕對禁忌，經驗豐富的外科醫生進行操作還是安全可行的。

本研究中，納入的胃GIST患者腫瘤直徑均大于5cm，最大者10cm，所有腫瘤均完整切除，術中無一例破裂，術后未出現明顯并發癥和復發轉移。兩組比較，腹腔鏡組的手術時間雖然稍長，但術后胃管和引流管拔除時間均較開腹組明顯縮短，術中出血量、術后住院時間及腸道恢復時間腹腔鏡組也優于開腹組，雖然差異不具統計學意義。表明腹腔鏡手術治療大于5cm的胃GIST是安全、有效的，并不增加術后并發癥和轉移復發的風險。Takahashi等的研究[15]也證實了腹腔鏡手術切除大于5cm的胃GIST是安全有效的，但需要術前細致評估和術中精細操作。

綜上所述，大于5cm胃GIST行腹腔鏡手術治療的臨床療效和安全性較開腹手術是不低的，直徑較大的腫瘤不應是實施腹腔鏡手術的障礙。但是腹腔鏡手術需要經驗豐富、技術嫻熟的外科醫生團隊進行以保證腫瘤切除的完整性，只要術前評估和術中決斷得當腹腔鏡手術治療較大的胃GIST的前景和未來值得期待。當然，本研究樣本小，還需要多中心、大規模的長期隨訪結果來指導和大樣本的前瞻性隨機對照研究來進一步證實。