危重型手足口病患兒選擇機械通氣治療時機分析

甘 寧 鄧燕藝 伍曉梅

廣西壯族自治區玉林市紅十字會醫院，廣西玉林 537000

手足口病屬于腸道病毒所引起的急性傳染病，具有較強的傳染性，比較多見的疾病類型為柯薩奇A組16型（coxA16）及腸道病毒71型（EV71），主要發生在5歲以下的兒童[1]。手足口病，最主要的表現就是手、足、口、肛周等部位出現斑丘疹、皰疹，與此同時會出現相應的發熱、咽痛、乏力等癥狀。大部分的手足口病患兒為輕型病例，預后良好，少數的重癥患兒病情變化比較迅速，出現昏迷、抽搐、嗆水、嗆咳、吞咽困難、表情淡漠、眼神呆滯、口鼻咽部分泌物溢出，懸雍垂偏移，呼吸節律不齊，肺部濕啰音，心率波動等癥狀，呈現腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、肺水腫、呼吸循環障礙等并發癥[2]。主要由EV71感染所引起的神經源性肺水腫是HFMD患兒嚴重并發癥，同樣與中樞神經受損相關。在進行治療的時候，進行機械通氣，可以有效實現對危重癥患兒的生命進行搶救。為此我院選取感染科ICU在2015年12月～2016年12月期間收治的應用機械通氣治療的120例患兒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月～2016年12月期間收治的腫瘤患兒120例，將其按照機械通氣時氣道分泌物的狀況分為A、B兩組，A組男35例，女25例，年齡0.3～4.4歲，平均（2.4±2.1）歲；B組男32例，女28例，年齡0.5～4.5歲，平均（2.5±2.0）歲。兩組患兒性別、年齡等資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

所有患兒來源于我院的感染科ICU，符合我國衛生部《手足口病診療指南2010年版診斷標準。（1）重型：出現神經系統受累表現，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征主要表現為腦膜刺激癥，腱反射逐漸減弱或消失。（2）危重癥：出現以下特征之一：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循環功能不全表現。

1.3 臨床表現

全部病例均存在發熱及皮疹，體溫在38.5℃～40.1℃，其中35%病例皮疹不典型。神經系統表現：嗆咳及吞咽困難60例（50.0%）；表情淡漠、眼神呆滯108例（90%）；抽搐35例（29.17%）；昏迷98例（91.67%）；呼吸系統表現：口鼻有分泌物78例（65%）；口鼻無分泌物但咽部有分泌物42例（35%）；懸雍垂偏位42例（35.0%）；呼吸節律不齊80例（66.67%）；呼吸頻率＞60次/min的共25例（20.83%），＜20次/min6例（5.0%）；肺部有濕啰音105例（87.5%）。

循環系統表現：心率＜100次/min6例（5%），100～150次/min50例（41.67%），151～200次/min 58例（48.33%），＞200次 /min10例（8.33%）。

1.4 機械通氣指征

機械通氣指征主要表現在以下幾點：（1）呼吸急促、減慢或節律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。以上指征有其一就可。

1.5 分組及依據

患兒的預后與與氣管插管時呼吸道分泌物的性狀具有相關性，氣道分泌物不僅多，而且不能吞咽，這表明吞咽神經已經達到Ⅱ級，這種表現是病毒導致腦干腦炎的表現之一，因此，通過氣道分泌物出現的部位作為氣管插管的時機早晚劃分指征之一，將120例患兒分為兩組，A組患兒予以氣管插管機械通氣治療有口鼻有白色或粉紅色分泌物涌出，將本組病例作為機械通氣的絕對指征。B組患兒予以氣管插管時口鼻無分泌物而咽部有分泌物為早期通氣指征。

1.6 方法

患兒均入ICU，均使用氣管插管行經口或鼻氣管插管，給予呼吸機（Aeonmed誼安，Shangrila520）輔助呼吸。通氣策略：未發生NPE患兒初始呼吸機模式采用同步間歇指令性機械通氣，參數：吸氧濃度 0.25 ～ 0.40，輔助呼吸頻率為25～ 35次 /min[3]，壓力控制8～15cm H2O，壓力支持8～15cm H2O，呼氣末正壓3～5cm H2O。NPE患兒實施機械通氣時采用肺保護性通氣策略，模式：同步間歇指令性機械通氣，參數：FiO20.6 ～ 1.0，F45 ～ 50 次 /min，目標潮氣量5～8mL/kg，并對氣道平臺壓進行控制，不能超過32～38cm H2O[4]，通過對能防止肺泡塌陷的最低PEEP進行使用，給PEEP4～15cm H2O，確保PaO2能夠達到60～80mm Hg[5]。NPE控制、自主呼吸功能恢復后逐步降低輔助呼吸次數并撤機。留取肛拭子，送檢腸道病毒特異性核酸檢測病毒分類[6]。患兒出現肺部感染后，根據經驗性選擇及痰培養藥敏結果給予患兒不同抗菌藥物治療，根據患兒的腦功能狀況，進行相應的營養神經，以及低溫腦保護治療[7]。

1.7 觀察指標

比較兩組患兒年齡、發病到入ICU的時間、體征、血糖、氧合指數、機械通氣時間、EV71陽性率、住院天數、病情轉歸。

1.8 統計學處理

將收集到的數據通過SPSS20.0軟件進行統計分析，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料采用表示，用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床癥狀和體征分布情況比較

B組患兒的神經系統主要受損產生的癥狀為昏迷、抽搐、表情淡漠、嗆咳、吞咽困難、懸雍垂偏位、肺部體征等發生率與A組患兒相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀和體征分布情況比較[n（%）]

表2 兩組患兒臨床特征比較

表2 兩組患兒臨床特征比較

組別 n 年齡（歲） 發病至入ICU滿意 機械通氣時間（d） 住院天數（d） 氧合指數（mm Hg） 血糖（mmol/L）A組 60 1.86±1.02 3.58±1.36 9.55±4.15 16.25±4.45 283.58±67.85 8.65±5.03 B組 60 1.87±1.05 3.62±1.28 6.25±2.45 13.25±2.06 155.18±40.71 8.82±4.71 t 0.958 0.166 5.304 4.739 12.570 0.191 P 0.053 0.869 0.000 0.000 0.000 0.849

2.2 兩組患兒臨床特征比較

兩組患兒發病年齡 、入ICU時病程、血糖比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B組氧合指數、機械通氣時間、平均住院日等指標明顯優于A組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組患兒EV71感染的陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組患兒治愈好轉率優于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒臨床特征比較[n（%）]

3 討論

手足口病主要是通過CoxA16以及EV71等多種病毒所造成的腸道傳染性疾病，其中，被廣泛認為引發重癥手足口病的病原體就是EV71[8]。根據相關的手足口病病原學特點與本次研究病例病原一致，主要包括重癥、危重癥、以及EV71感染，本組病例中EV71感染占據60.5%左右，本組的死亡病例EV71感染率達到約90%左右[9]，EV71具有明顯的嗜神經性，頭顱MRI以及尸體解剖相關研究可知，EV71感染患者中樞神經系統具有廣泛的炎癥反應，特別是腦干以及脊髓病變比較明顯，可知彌漫的血管周圍炎性細胞浸潤和神經元變性壞死，并將病毒從腦組織中分離出來[10]。因此，EV71感染者由于病毒侵犯、炎性細胞因子釋放過量，以及免疫系統紊亂等因素，造成患兒中樞神經受累，主要是累及腦干，并發生腦干腦炎的現象[11]。因為腦干出現損壞，就會使自主神經功能發生障礙，交感神經出現過度興奮，大量釋放兒茶酚胺，然后導致全身血管收縮，動脈血壓出現急劇增高，在體循環中，大量的血液進入到肺循環中，這時肺血管所具有的通透性得以增加，并出現NPE以及肺出血[12]。NPE屬于危重手足口病患兒死亡的最主要原因，對于危重病例而言，常見的周圍血管收縮癥狀主要表現為：蒼白、肢端濕冷、心率增快、脈搏細弱、粉紅色泡沫痰等相關表現一致[13]。NPE患兒早期的表現，主要表現為神志不清；而晚期表現臨床癥狀不典型，而表情淡漠、眼神呆滯、吞咽困難、嗆咳、呼吸節律不齊、肺部出現啰音或咳出大量粉紅色泡沫痰或有口鼻分泌物涌出，胸片顯示肺部大片陰影[14]。少數患兒的中樞神經系統受累比較明顯，特別是腦干腦炎患兒的病情，其病情會在短時間之內得以迅速發展，并引發相應的肺循環衰竭、肺出血等嚴重的并發癥。本次研究病例與以上表述一致，并在神經系統表現外出現相應的呼吸節律改變，呼吸暫停、雙吸氣 、嘆氣樣呼吸等，還有呼吸道分泌物增多的癥狀。

機械通氣作為綜合性治療措施中極重要的環節能夠提高危重HFMD患兒救治成功的幾率，并對重癥HFMD的預后改善具有重要意義[15]。其理論的形成是在NPE未形成的時候，通過機械通氣在呼吸系統中所形成正壓狀態，也就是，對肺通氣進行有效的保障，同時，需要確保肺泡的擴張，并對肺換氣進行改善，就可以有效保障氧合指數的溫定性，并在鎮靜和血管活性藥物的協同下，避免或減輕肺水腫和肺出血的程度，并有效減緩病情發展的速度，這樣可以有效阻斷神經源性肺水腫、肺衰竭衰竭、肺出血等并發癥的出現[16]。對于危重癥HFMD病情而言，其病情進展比較迅速，而且十分兇險，動脈血氣的變化與臨床指征相比較而言，具有一定的延遲，如果等動脈血氣發生低氧血癥的時候，患者病程進入重癥HFMD的腦干功能較紊亂，交感亢進肺心損害期，肺水腫，肺出血形成，此時機械通氣已錯過最佳的治療時機。

本研究中，兩組患兒的發病時間以及發病原因以及治療方法相同的情況下，即兩組患兒主要表現的臨床癥狀為昏迷、抽搐、表情淡漠、嗆咳、吞咽困難、懸雍垂偏位、肺部體征等無明顯差異的狀況下，對兩組患兒在不同的狀況下進行機械通氣治療，即A組患者是在口鼻已有分泌物溢出的時候進行插管，B組患者是在僅咽部有分泌物溢出時進行插管，A組患兒的病死率明顯低于B組患兒。由于在對患兒進行機械通氣治療的時候，最重要的就是注重一個“早”字，早辨別、早干預、早插管、早撤機，對患兒進行早期呼吸支持，可以有效減少患兒感染相關的呼吸疾病，并可以有效減少機械通氣的時間，因此，在患兒僅咽部出現分泌物的時候，就對患兒進行機械通氣治療為最佳時機。同時，B組患兒的氧合指數、機械通氣時間、平均住院日、治愈好轉率等指標明顯優于A組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

綜上所述，HFMD患兒在進行機械通氣的時候，呼吸道分泌物的性狀，與患者的預后具有直接的關系，當患者的口鼻還沒有出現大量的泡沫狀的分泌物的時候，就需要對呼吸道中的分泌物進行高度的關注，并對呼吸道進行及時的清理，如發現咽部受刺激出現分泌物；有懸雍垂偏移，咽部有氣道分泌物滯留，不能吐出也不能吞咽的現象，或者是嘔吐、眼神呆滯、表情淡漠、意識不清、抽搐、呼吸節律不齊、懸雍垂偏位等癥狀發生的時候，即使患兒血氣正常，也需要果斷的使用機械通氣，從而使患兒的病死率以及治療成本得以有效降低。