臨床護理路徑在美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法治療鼻咽癌放射性皮炎中的應用

邱衛娣 朱玉亮 張 娜 馬海攏

廣東省中山市人民醫院放療三區，廣東中山 528400

鼻咽癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴重影響患者的正常生活，因其對放射治療具有較高的敏感性，放射性療法能夠抑制其癌細胞的發育，但放射性治療容易引起患者皮膚損傷，引起患者的其他不良反應[1-2]。目前，鼻咽癌放射性皮炎主要通過美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法治療，能夠緩解患者的臨床癥狀，其護理工作也是患者治療重要的環節之一[3]。有研究表明[4]，臨床護理路徑是一種臨床上常用的標準化治療護理流程，具有良好的計劃性、時限性、針對性，有利于改善護理質量。對此，本研究通過對美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法治療鼻咽癌放射性皮炎患者實施臨床護理路徑干預，取得了良好的成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年5月本院美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法治療鼻咽癌放射性皮炎患者80例，納入標準：（1）經臨床癥狀、實驗室、影像學或MRI等檢查證實為鼻咽癌[5]；（2）無精神病病史；（3）年齡20～80歲內適合手術放療者，放療總劑量＞60Gy；（4）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠及哺乳特殊人群；（2）頸部此前曾接受過放療，頸部皮膚接受過激光或冷凍治療者；（3）有心、肝、腎等嚴重性疾病；（4）拒絕或終止本次研究者；本次研究已經本院倫理委員會審批且通過，依據隨機數字表法分為路徑組和常規組，每組40例，路徑組：男21例，女19例，年齡20～68歲，平均年齡（49.21±10.13）歲，病程1～5年、平均（2.54±2.25）年，按TNM線臨床分期，Ⅰ期 11例，Ⅱ 15例，Ⅲ期14例，體質量指數（BMI）值19.21 ～ 30.87kg/m2、平均（25.37±4.66）kg/m2，常規組：男22例，女18例，年齡21～70歲，平均年齡（47.41±10.65）歲，病程 2～ 6年、平均（22.4±2.19）年，按TNM線臨床分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例，BMI值19.14～30.95kg/m2、平均（25.44±4.70）kg/m2，兩組在性別、年齡、病程、臨床分期等比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規組給予常規護理干預，所有患者在治療前應保持充足的睡眠時間和良好的睡眠質量，同時謹遵醫囑適當攝入部分營養，創口衛生指導，健康教育、心理護理等，建立患者治療信心。

路徑組在此基礎上給予臨床護理路徑的護理干預，針對患者制定系統化的護理方案，即（1）小組成立和路徑表制定，由科室護士長（組長）以及組員（科室其他醫護人員以護士為主）成立鼻咽癌放射性皮炎護理工作路徑小組，根據快速康復流程的要點和2009年衛生部制定的臨床路徑應用指南（征求意見稿）組織組員提出“鼻咽癌放射性皮炎護理工作”的會議主題，并通過網絡、實體書等途徑搜集相關研究文獻，在相關護理專家協助下制定出以時間、記錄為橫軸、護理工作為鼻咽癌放射性皮炎臨床護理路徑表，見表1；（2）技能培訓，由組長發起針對鼻咽癌放射性皮炎護理工作的培訓動員大會，對所有參加研究的醫護人員進行快速康復外科理念和放射性術期護理的理論及操作培訓，包括臨床路徑實施重點、路徑表的運用、病情觀察要點及并發癥處理方法，培訓周期為4次/月，1h/次，共6次，且每月進行1次考核，對不合格者進行重點培訓再考核直至通過；（3）路徑實施和質量監控，患者治療前由配備的護士給予健康宣教和告知其治療護理計劃，使其牢記路徑表相關內容謹遵醫囑進行，并由當班組員于入院當日向患者及家屬介紹臨床路徑有關內容，使患者及家屬知曉治療的過程，建立良好的醫患關系。同時通過臨床護理路徑表對患者進行病情變化觀察和評估，若患者病情未出現變異且患者滿意則在相應的內容旁用藍筆打“√”標識，若患者出現嚴重不適、并發癥等負性變異則在相應的內容旁用用紅筆“×”標識并及時處理、記錄、匯報，最后由組長每月定期定時檢查臨床路徑執行狀況，分析路徑變異的原因，促進護理路徑持續性質量改進和完善。

1.3 觀察指標和標準[6-7]

所有患者干預前和干預5d、10d和15d的采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度、RTOG急性放射性皮膚損傷分級（RTOG）及健康調查簡表（SF-36），統計分析所有患者的療效、對護理工作的滿意度、創面愈合時間等項目，其中VAS評分為 10分，得分越高表示疼痛越劇烈，7～10分為重度，4～6分為中度，＜3分為輕度，0分為無痛，RTOG分級：0級：無變化；1級：濾泡樣暗紅色斑/脫發/干性脫皮/出汗減少；2級：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮/中度水腫；3級：皮膚皺折以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級：潰瘍、出血、壞死，SF-36檢測內容包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，各維度分值均為0～100分，分值越高，患者生活質量越好，創面愈合：局部皮膚干燥、光滑，創面完全愈合，結痂并脫落。滿意度：患者家屬根據護理態度、護理技能等多方面進行給分，分值范圍0～100分，分值0～60分為不滿意，61～70分為一般，71～90分為滿意，91～100分為非常滿意，其中滿意率=（滿意+非常滿意）/總例數×100%；經專家評價該量表內部一致性的Cronbach’α 信度系數為0.901，效度系數為0.843。

表1 鼻咽癌放射性皮炎的臨床護理路徑表

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件處理數據，計數資料比較以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料比較以表示，采用t檢驗，在P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

兩組干預前VAS評分基本相同，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），路徑組干預后 5、10、15d的 VAS得分明顯低于常規組，見表2。

2.2 兩組RTOG、創面愈合時間比較

路徑組RTOG分級明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表3。同時路徑組創面愈合時間為（8.68±1.28）d，明顯大于常規組的（11.58±1.67）d，差異有統計學意義（t=5.824，P ＜ 0.05）。

2.3 兩組各項SF-36評分比較

兩組干預前各項SF-36評分基本相同，差異無統計學意義（P＞0.05），路徑組干預后各項SF-36評分明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組護理滿意度比較

路徑組護理滿意度明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表2 兩組VAS評分比較分）

表2 兩組VAS評分比較分）

組別 n 干預前 干預5d 干預10d 干預15d常規組 40 4.55±0.21 4.21±1.22 4.15±1.13 2.51±0.24路徑組 40 4.43±0.31 3.21±0.91 2.91±0.74 1.55±0.22 t 0.457 4.155 5.806 18.649 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組RTOG分級比較[n（%）]

表4 兩組各項SF-36評分分）

表4 兩組各項SF-36評分分）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

組別 n 軀體疼痛 社會功能 生理機能 健康狀況干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后常規組 40 55.62±5.32 69.12±6.21a 49.01±5.52 72.57±6.20a 44.62±5.57 67.65±6.57a 46.35±5.82 71.11±6.01a路徑組 40 54.57±5.50 76.10±6.18a 48.77±5.23 78.01±6.47a 44.43±5.62 73.45±6.23a 47.41±6.01 76.41±6.21a t 0.970 5.636 0.242 4.296 0.181 4.472 0.904 4.412 P 0.302 ＜0.001 0.862 ＜0.001 0.895 ＜0.001 0.387 ＜0.001組別 n 精神健康 精力狀態 情感職能 生理職能干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后常規組 40 44.23±6.01 80.13±6.40a 57.52±5.31 80.66±6.23a 42.12±5.30 66.01±6.41a 42.29±5.67a69.13±6.76a路徑組 40 44.56±6.04 85.31±6.65a 57.35±5.67 86.13±6.42a 41.53±5.32 73.57±6.88a 41.76±5.32a76.43±7.01a t 0.273 3.969 0.164 4.269 0.557 5.685 0.482 5.301 P 0.826 ＜0.001 0.911 ＜0.001 0.710 ＜0.001 0.738 ＜0.001

表5 兩組護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

鼻咽癌是發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，好發于我國南方，是全國高發惡性腫瘤之一，由于其發病因素復雜，具有家族聚集現象和種族易感性，同時隨著環境的惡化和人為自身的不良愛好導致該發病率有明顯上升的趨勢[8-9]。目前，治療鼻咽癌主要通過放射性治療，可通過各種不同能量的射線照射腫瘤，以抑制和殺滅癌細胞，但在進行放射性治療的同時可能由于電離作用輻射造成皮膚的局部損傷[10-11]。而有研究顯示[12-13]，美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法可有效的治療放射性的皮膚炎，但由于患者可能對醫學的認知較少，同時容易讓患者誤解為這是治療后的副作用而造成心理落差等原因，影響治療后的恢復和醫患關系。

護理工作是醫院工作的重要組成部分，通過積極的心理干預服務，可有效改善患者的身心狀態。有研究表明，臨床護理路徑可通過某種診斷、疾病或手術制定標準化治療護理流程，可有效確保和提高患者護理服務的質量，可有效讓患者參與自己的醫療活動中，確保患者對疾病的認知，通過溝通降低患者的心理負擔，從而改善預后，已逐漸被應用于多種手術術后并發癥的預防中，且具有良好的護理效果[14-15]。

對此，本研究通過給予患者基于臨床護理路徑的護理干預對美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法治療鼻咽癌放射性皮炎患者的應用，給予患者常規護理及在此基礎上給予臨床護理路徑的干預，結果發現路徑組干預后5、10、15d的VAS得分、RTOG分級明顯低于常規組，路徑組各項SF-36評分，護理滿意率明顯高于常規組，路徑組創面愈合時間為（8.68±1.28）d，明顯大于常規組的（11.58±1.67）d，表明該護理干預可以改善患者的疼痛程度、皮膚損傷程度和創面愈合時間，提升患者的生活質量。這可能由于臨床護理路徑是諸多醫務人員針對放射性損傷共同制定的一套規范化、人性化、系統化的護理方案，通過對組內成員進行系統培訓包括技能、知識、溝通技巧等并實行考核機制，確認通過后上崗，形成每一個護士的專業化護理方案，并且有利于護士在執行護理的過程中能夠有效、準確的執行臨床護理路徑表中的每一個項目，避免治療護理環節中的出現秩序散亂和隨意性，通過計劃或行動目錄進行治療過程、設定指定目標形成一個良好的標準化的健康護理，提示護士在每一個階段應該做哪一個項目，有利于提高護理的工作效率，從而能夠精確的了解通過哪一步步驟令患者出現不良影響或能加速患者健康發展[16-17]，進一步為患者提高最優質的服務。如入院治療時通過對患者進行健康宣教，使其明確放射性皮炎的相關知識及其治療效果，保持信心并且配合有效治療，同時規定時刻對患者進行常規檢查，給予運動和飲食指導，并且通過良好的溝通建立抗擊病魔的信心，鼓勵患者積極面對疾病，緩解患者的心理壓力，使其減少對疾病及其治療未知所致的恐懼，有利于治療和恢復[18-19]，同時在路徑實施和質量監控過程中，護士可依據路徑表流程全方位實施病情監測，定時觀察患者創口滲液量情況，若發現創口滲液量增加需及時告知醫生給予相應的處理措施，隨時觀察患者各項生命體征和病情變化，及時與可能存在疼痛等不適患者進行溝通，疼痛明顯者告知醫生進行相應的處理，同時按照護理路徑表對每個患者于清晨進行創面觀察評估和記錄，時刻關注創面變化給予對癥治療，通過此舉可有效的降低患者疼痛和提高患者的創面愈合，同時在醫護人員和家屬的支持下，患者定期實施運動、飲食和作息計劃，更好地滿足患者的健康需求，使患者主動配合臨床護理路徑表中護理內容項目的實施，提高了患者的護理質量，使患者得到了有效治療和護理而促進其身心狀態的良好恢復，從而達改善了患者生活質量的作用[20]。

綜上所述，臨床護理路徑的護理干預可有效改善美寶濕潤燒傷膏聯合光子療法治療鼻咽癌放射性皮炎患者的干預效果和疼痛癥狀，有利于提高患者的生存質量和護理滿意度，值得臨床作進一步推廣。