胃早癌內鏡治療中標準ESD及口袋法ESD的比較

廖春麗

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州 350001

在全球范圍內，胃癌的發生率在常見腫瘤中排第四位，同時，在癌癥相關性的死亡中，胃癌排名第二。在我國，胃癌也是高發癌癥之一，尤其在福建省，胃癌發病率高居不下，位于腫瘤發病率的前五位。其早期診斷及治療對提高患者生存率及生活質量有重要意義[1-3]。影響胃癌的預后因素包括胃癌的TNM分期、組織分型等。根治性手術治療是胃癌的首選治療手段[4-6]。同時，圍手術期的化療也是胃癌的治療手段之一[7-9]。目前在胃癌的早期診斷及治療中，內鏡已經已成為了不可或缺的手段。其中，內鏡粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已經成為胃早癌的最常用治療方法之一[10]。其較傳統手術而言有創傷小、恢復快等特點。根據病灶不同，基于ESD的術式也不盡相同。口袋法作為新的術式之一，其在治療胃早期腫瘤中也具有其獨特的優勢[11]。本研究主要通過比較標準ESD及口袋法中手術時間、術后凝血檢查及并發癥發生率的差異，對胃早癌的內鏡治療方法提供更充分的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2017年1月～2018年1月于我院就診患者病例共39例。所有患者的平均年齡（47.2±8.6）歲。在研究中，男女患者的病例為25∶14。按照隨機分組法，將患者分為兩組。其中18例（年齡39～84歲）接受標準ESD治療，另外21例（年齡41～82歲）接受口袋法ESD治療。上述隨機分組經福建中醫藥大學附屬第二人民醫院醫學倫理委員會審查通過。在兩組一般資料的比較中，性別及年齡差異無統計學意義。在兩組患者中，所有患者的病灶均為單一病灶。在標準ESD組中，病灶的平均大小（3.22±1.82）cm，在口袋法ESD組中，病灶的平均大小（2.79±2.37）cm，兩組患者的病灶大小比較差異無統計學意義（t=0.554，P＞0.05）。術前兩組患者均行凝血功能檢查（PT及APTT）。兩組患者術前查PT及APTT均在正常范圍內，且兩組間PT及APTT比較差異無統計學意義，于術后第2天抽血分別查CRP，并留存樣本，通過ELISA法，檢測患者血清樣本中的IL-6及IL-8。

1.2 納入標準

符合ESD治療絕對適應證：（1）非浸潤性腫瘤，無論病灶大小；（2）病灶直徑≤2cm，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌。相對適應證：（1）病灶直徑＞2cm，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌；（2）病灶直徑≤3cm，合并潰瘍的分化型黏膜內癌；（3）病灶直徑≤3cm的分化型淺表粘膜下癌（SM1期）。

1.3 排除標準

（1）進展期腫瘤（侵犯固有肌層）；（2）淋巴結轉移或遠處轉移患者；（3）合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病；（4）明顯出血傾向者。

1.4 統計學處理

應用SPSS20.0對各數據進行分析，對年齡、病灶大小、治療時間等數據方差齊的數據采用成組t檢驗進行分析，方差不齊的采用秩和檢驗進行分析，計量資料以表示；對性別及并發癥發生率采用χ2檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均手術時間比較

接受標準ESD治療的患者平均手術時間為（99.73±12.57）min，接受ESD治療的患者平均手術時間為（72.26±4.25）min。兩組患者平均手術時間的比較差異有統計學意義（t=2.069，P=0.048＜0.05）。接受口袋法ESD治療的患者平均手術時間明顯少于接受標準ESD治療的患者。見表1。

表1 兩組患者平均手術時間比較min）

表1 兩組患者平均手術時間比較min）

組別 平均手術時間標準ESD治療 99.73±12.57口袋法ESD治療 72.26±4.25 t 2.069 P 0.048

2.2 兩組患者術后PT及APTT比較

兩組患者術前查PT及APTT均在正常范圍內，且兩組間PT及APTT比較差異無統計學意義。在術后分別對兩組患者的PT及APTT進行比較。通過結果我們得知，在標準ESD治療患者與口袋法ESD患者中，PT值為[（13.47±0.41）s vs （12.07±0.33）s，P＜0.05]，APTT值為[（41.27±0.72）s vs （38.67±0.57）s，P＜0.05]。見表2。

表2 兩組患者術后PT及APTT比較s）

表2 兩組患者術后PT及APTT比較s）

組別 PT APTT標準ESD治療 13.47±0.41 41.27±0.72口袋法ESD治療 12.07±0.33 38.67±0.57 t-0.264 2.822 P 0.013 0.009

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

接受口袋法ESD治療的患者出現出血的概率為（0，0/21 ），接受標準ESD治療患者出現術后出血的概率為（22.2%，4/18），兩組患者比較差異有統計學意義（χ2=6.724，P＜0.05）。接受口袋法ESD治療的患者出現穿孔的概率為（0，0/21），接受標準ESD治療患者出現穿孔的概率為（11.1%，2/18），兩組患者出現穿孔的概率比較差異無統計學意義（χ2=2.990，P ＞ 0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者炎癥反應情況比較

在術后分別對兩組患者的CRP、IL-6及IL-8進行比較。通過結果我們得知，在標準ESD治療患者與口袋法ESD患者比較中，CRP值為[（9.43±1.19）mg/L vs （6.27±0.98）mg/L，P＜0.05]，IL-6值為[（41.27±0.72）ng/L vs （38.67±0.57）ng/L，P ＜ 0.05]，IL-8的值為 [（28.45±2.97）ng/Lvs （19.26±2.03）ng/L，P＜0.05]。標準ESD治療組中的炎癥反應情況指標均高于口袋法ESD治療組。見表4。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

表4 兩組患者炎癥反應情況比較

表4 兩組患者炎癥反應情況比較

組別 CRP（mg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L）標準ESD治療 9.43±1.19 87.27±7.94 28.45±2.97口袋法ESD治療 6.27±0.98 53.18±5.87 19.26±2.03 t 7.439 8.181 7.265 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

開放性手術為胃癌中最廣泛運用的傳統治療手段。但隨著非侵入性檢查及治療的發展，傳統的開放性手術在早期胃癌治療中，已逐漸被消化內鏡治療所替代。內鏡粘膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）成為內鏡治療早期胃癌的首選治療方式[12]。相較傳統手術而言，ESD法切除病灶創傷小、恢復快，更安全、經濟，且療效相當高。ESD目前在早期胃癌治療中運用廣泛，且效果良好[13]。不論病變位置及病變部位大小，運用ESD都能將病灶完整切除[14]。

標準的ESD技術包括沿著腫瘤的周邊進行環切，并且最終分離病灶部位的黏膜下層。這種分離技術需要對腫瘤的組織學進行完整的評估，且對預后做出較準確的判斷。胃黏膜下腫瘤起源于固有肌層，用標準或修正的ESD技術進行切除時，可能會切除得不夠完整。對這類腫瘤來說，進行ESD切除時，切除深度應深達固有肌層。且對固有肌層下與腫瘤的分離應該相當小心。因為在用標準的ESD治療時有很大的概率引起穿孔。在Abe等[13]的研究中顯示，用標準ESD或修正的ESD進行起源于固有基肌層的黏膜下腫瘤時，完全切除率為64%～75%，發生穿孔的概率為0～12%。這些數據表明，標準的ESD只有在大約70%左右的病例中能夠充分運用。同時，術后出血也是接受ESD患者所要面臨的可能并發癥之一[15]。在本研究中除觀察是否出現術后出血外，我們也對患者的PT及APTT進行檢測，以探究是否改良的ESD術式能減少并發癥的發生率。

在納入本次研究的患者的一些基線特征與過往的研究也有差別。在我們的研究中患者的平均年齡較其他研究研究的有所差別。在我們的研究中男女的比例為25∶14，也與其他研究中男女比例為2∶1類似[16]。值得注意的是在我們的研究中，病灶的大小與許多其他使用ESD法切除病灶的研究一致。雖然我們的研究對象在某些因素上較之前的研究有所差別，但這些因素并不影響我們的研究結果。

在我們的研究中發現，在運用標準ESD的患者中，所用的手術時間明顯長于使用口袋法的患者，且使用口袋法患者的手術時間較穩定，各個病例治療時間的波動范圍較接受標準ESD的患者小，且在術后出血發生率中，口袋法ESD組明顯少于標準ESD組。但是在穿孔率的比較中未見明顯差別，除其可能在穿孔率中確實差別不大外，還應考慮是否存在樣本量較小，不足以說明差異的客觀可能。兩組患者術前進行凝血功能檢查均未見異常，且凝血功能未見差異。在術后，兩組患者的凝血功能出現差異。行標準ESD手術的患者的凝血時間較行口袋法ESD的患者延長，比較差異具有統計學意義。但兩組患者的凝血功能都在正常范圍內。這說明兩種術式在進行胃早癌的切除時，安全性都相對較高，但在口袋法ESD組中，凝血功能較標準ESD組中相對更佳。同時這一結果與手術時間及術后出血發生率的結果相對應。 在對患者術后的炎癥指標檢測中發現，接受標準ESD治療的患者的炎癥反應要高于接受口袋法ESD治療的患者。這有可能與接受標準ESD治療的患者接受手術時間較長，且切口愈合較緩慢相關。由于胃內PH的改變及在內鏡操作過程中帶入的定植于其他部分的細菌，有可能造成短暫的菌血癥，從而影響傷口的恢復，并促發短暫的炎癥反應。

標準的ESD技術包括沿著腫瘤的周邊進行標記，再進行黏膜下注射，繼而進行環切，隨后沿粘膜下層逐漸完整剝離病灶。切除標本送病理對腫瘤的組織學進行完整的評估，且對預后做出較準確的判斷。ESD存在一些需要克服的技術難題。其中包括病灶的位置、豐富的血管，緊貼固有肌層剝離及呼吸運動。口袋法是解決這些ESD技術難題的一個新方法。口袋法的運用需要一個小的特殊的透明罩。在Miura Y等[11]的研究中，提示口袋法ESD的優點。口袋法通過防止注射的液體滲漏及保持內鏡先端的穩定性，這項技術提供了一些優勢：（1）黏膜下層清晰的視野；（2）通過擴張黏膜下組織獲得良好的牽拉力；（3）調整了接近固有肌層的角度；（4）同步了內鏡及口袋的操作，減少了呼吸運動帶來的作用[17]。口袋法的這些優勢使得不論在簡單或者難度較大的病例中，ESD技術操作穩定。其能提供更清晰的視野，同步了一些操作步驟，并減少了呼吸作用對患者治療時的影響，故在我們的研究結論中，使用口袋法的患者在手術時間上用時較短，且用時波動范圍較標準ESD組小，說明其流程使該方法相對標準ESD的穩定性更佳。同時由于口袋法的操作特點，減少了并發癥的概率，但在我們的研究中，其標準ESD與口袋法ESD的穿孔率未見明顯差異。在我們的研究中也存在著一些不足，具體指在關于兩種方法對于術后出血的影響中，我們僅將肉眼可見出血作為并發癥的表現，若檢測患者的糞便OB陽性率，關于術后出血并發癥的研究可能結果更為精確。結合既往經驗及我們的研究，我們考慮在將來，口袋法作為ESD的修正方法可以達到更廣泛的應用。