呼吸肌訓練聯合肌電生物反饋訓練對喉癌術后吞咽功能及吸入性肺炎的影響

周 禮 張明興 石藝華 王秀坤 楊婉欣 黃旭明

廣東藥科大學附屬第一醫院康復醫學科，廣東廣州 510075

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤。據研究表明，大部分喉癌為原發性，其中以鱗狀細胞癌最為常見，其主要治療方法為功能性外科手術切除[1-2]。但術后患者的喉部解剖結構改變，其生理保護功能受到破壞，因此喉癌喉切除術后患者常見的并發吞咽障礙及吸入性肺炎，使患者生活質量下降，預后不佳[3-4]。最新臨床多個研究證實肌電生物反饋訓練（electromyographic biofeedback training，EMGBFT）對改善患者吞咽障礙有一定療效[5-7]，我科為探討喉癌喉切除術后的吞咽功能訓練指導對其預防的影響，設定以下研究，觀察在EMGBFT基礎上聯合呼吸肌訓練治療喉癌術后吞咽障礙患者的臨床療效，及其肺部感染并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2015年1月～2018 年3月在廣東藥科大學附屬第一醫院康復科門診及住院的喉癌喉切除術后吞咽障礙患者，根據國際抗癌聯合會（UICC）及世界衛生組織（WHO）制定的診斷標準，及參考2011年喉部上皮內乳頭樣毛細血管袢的推薦分級[8-9]，結合納入標準，得符合上述條件的患者64例，其中男45例，女19例，年齡 18～75歲，平均（55.3±5.3）歲，病程3個月～2年。按入院病歷號依次編號，采用隨機數字表法分為 A、B、C 組，其中A組22例，男15例，女7例，平均（55.6±3.5）歲，術后評價病程（58.65±6.91）d；B組21例，男16例，女5例，平均年齡（52.25±2.50）歲，術后評價病程（59.30±5.89）d；C組21例，男14例，女7例，平均年齡（56.35±2.46）歲，術后評價病程（57.75±6.45）d；上述各組一般情況比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。入選病例均有病理活檢及影像學檢查證實，所有患者均被確診為鱗狀細胞癌，其中聲門上型癌27例，聲門型癌13例，聲門下型癌24例。其中A組聲門上型9例，聲門型6例，聲門下型7例；B組聲門上型9例，聲門型3例，聲門下型9例；C組聲門上型9例，聲門型4例，聲門下型8例，上述各組病變部位比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）年齡 18～75 歲，病程＜3個月，首次發生吞咽障礙，洼田飲水實驗評定≥Ⅲ 級；（2）一般情況良好，神清及病情穩定；無腫物侵及周圍組織，超越原發器官；無淋巴結固定及遠處轉移灶；（3）無嚴重認知障礙（MMSE＞24 分）及失語，能配合治療；（4）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）年齡＜18歲或＞75歲，病程＞3個月；（2）意識不清或病情危重，腫物侵及周圍組織；淋巴結固定及遠處轉移灶；（3）治療中出現不良事件者，主動撤回知情同意書及中途要求退出者；（4）拒絕簽署知情同意書者。

1.4 方法

全部受試者進行鼻喉科常規喉癌手術切除術，術后，A組受試者進行常規吞咽功能訓練，B組受試者在A組的基礎上聯合肌電生物反饋訓練，C組受試者采取常規吞咽功能訓練聯合肌電生物反饋訓練基礎上聯合呼吸功能訓練。

1.4.1 吞咽功能訓練 在同組專業的治療師的指導下，受試者進行面頰肌、頸部以及舌肌運動的訓練，訓練內容主要包括冰塊刺激、低頻電刺激以及飲食功能訓練等。

1.4.2 阻力呼吸訓練器使用 受試者將連接呼吸訓練器的吸氣軟管含在口內，逐漸吸氣，當達到最大吸氣量后將吸氣軟管移去，以吹口哨樣呼氣直至腹部內凹，確保吸氣時間與呼氣時間的比例約為1∶2。受試者每日采用呼吸訓練器訓練2次，每次約20min，每周進行6d訓練，以5周為1個療程。

1.4.3 肌電生物反饋訓練 采用神經康復多功能診療儀進行肌電生物反饋訓練，儀器型號WOND2000F2，受試者取坐位，采用95%的乙醇進行消毒，在受試者頸前舌骨上肌群部位放置3個表面電極，刺激電極與采集電極之間放置接地電極。此訓練在神經康復多功能診療儀的語音提示下進行：當受試者聽到“努力”指令后，應進行最大程度的吞咽動作；當受試者聽到“刺激”時，提示肌電值已經達到或超過基線水平；當受試者聽到“休息”指令后，表示此輪治療結束。受試者每日采用診療儀訓練1次，每次約20min，每周進行6d訓練，以5周為1個療程。

1.5 評定方法

分別于治療前、治療1個療程后，由同組專業的言語康復治療師評估受試者的吞咽功能。

1.5.1 吞咽肌群功能評估 采用表面肌電圖（surace electromyography，sEMG）評估吞咽肌群功能狀態，記錄受試者吞咽運動時舌骨上肌群肌電積分（iEMG值）的最大值[10]，iEMG表示規定時間內肌肉中與活動相關的運動單位的總放電量，在一定時間內，iEMG是對運動單位的個數以及單個運動單位的放電大小的直觀反映[11]。

1.5.2 洼田飲水實驗 采用洼田飲水實驗評估治療效果：（1）Ⅰ級，表示患者無吞咽障礙，即治療后痊愈；（2）Ⅱ級，表示患者吞咽障礙明顯改善，即治療后有效；（3）Ⅲ級及以上，表示患者吞咽障礙無明顯改善甚至加重，即治療無效。

1.5.3 吸入性肺炎發生的檢測 胸部影像學檢測受試者吸入性肺炎發生情況，診斷標準如下[12]。患者肺部出現新的或發生進展性浸潤性病變，且符合下列不低于2種臨床感染癥狀：（1）患者發熱超過38℃；（2）觀測到肺實變體征和（或）出現濕啰音；（3）患者原有呼吸道疾病嚴重程度增加，出現咳嗽、咯痰等癥狀，伴或不伴胸痛；（4）患者外周血白細胞高于10×109/L或低于4×109/L，且伴或不伴細胞核向左移動；（5）排除肺水腫、肺間變、肺栓塞、肺不張等情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 各組治療前后舌骨上肌群iEMG值比較

A組治療前舌骨上肌群iEMG值為（13.95±2.82），B組治療前舌骨上肌群iEMG值為（14.02±1.75），C組治療前舌骨上肌群 iEMG 值為（14.07±1.45），各組間上述值比較差異無統計學意義（F=3.382，P＞0.05）；上述研究組均接受共30～150d治療，隨訪1年，研究期間無失訪及死亡案例。A、B及C組在治療后研究終點測舌骨上肌群 iEMG 值，分別為（19.80±1.28）、（24.52±1.43）、（28.10±1.83），治療前后比較，均較治療前提高，差異有統計學意義（F=12.507，P＜0.05）；各組治療后均較治療前提高，差異有統計學意義（t=6.591，7.910，6.823，P＜0.05）；對各組治療后舌骨上肌群 iEMG 值進行統計分析發現，B組與A組比較有統計學差異（t=5.345，P＜0.05），C組與A組比較有統計學差異（t=6.646，P＜0.05），治療后C組與B組比較有統計學意義（t=5.412，P＜0.05）。見表 1。

表1 三組治療前后舌骨上肌群iEMG值比較

表1 三組治療前后舌骨上肌群iEMG值比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05；與 C 組比較，&P＜0.05

組別 n iEMG 值A 組 22 治療前 13.95±2.82治療后 19.80±1.28*#&B 組 21 治療前 14.02±1.75治療后 24.52±1.43*&C 組 21 治療前 14.07±1.45治療后 28.10±1.83*

2.2 各組洼田飲水實驗療效的比較

治療后行洼田飲水實驗療效比較，其中A組治療有效患者6例、治愈6例（總有效率為54.54%），B組有效患者10例、治愈6例治療（總有效率為76.14%），C組有效患者16例、治愈3例治療（總有效率為90.47%），采取常規吞咽功能訓練聯合肌電生物反饋訓練基礎上聯合呼吸功能訓練多項聯合治療的C組的治療提高幅度優于其余組別，差異有統計學意義，C組與A組比較（χ2=2.275，P=0.030），C 組與 B 組比較（χ2=2.121，P=0.042）。見表 2。

表2 三組洼田飲水實驗療效比較

2.3 各組吸入性肺炎發生情況的比較

三組吸入性肺炎的發生率組間差異有統計學意義，A組與B組比較（χ2=4.426，P=0.035），A組與C組比較（χ2=2.503，P=0.012 ），B組和C組比較（χ2=5.425，P=0.020）。見表 3。

表3 三組吸入性肺炎發生情況比較[n（%）]

3 討論

喉癌主要治療方法為手術切除，但術后患者常見有吞咽困難等并發癥，容易導致患者病情惡化，甚至死亡，是康復治療的難點。分析其原因，喉癌術后患者出現吞咽困難，與呼吸中樞與效應器間的神經聯系受損相關，容易出現咳嗽的有效性下降和呼吸肌無力，導致呼吸道感染風險增加。膈肌等重要呼吸機擔負人體60%～75%通氣工作量，在維持肺功能及正常通氣方面具有重要作用[13]；咳嗽的有效性下降導致呼吸道感染風險增加[14]。目前有研究指出，喉癌術后患者誤吸發生率約33.3%，并有50%患者存在沒有咳嗽癥狀的隱性誤吸，另約有10%～15%的喉癌術后患者由于發生誤吸及吸入性肺炎者最終導致死亡[1-2]。故而，改善喉癌患者術后吞咽功能是十分必要的。

本研究發現，治療后舌骨上肌群 iEMG 值均較治療前提高，結果顯示：受試者吸氣肌受損、呼氣肌受損的肌力提高好轉情況，A、B及C組在治療后研究終點測舌骨上肌群iEMG值較治療前提高。采取康復治療可改善患者預后，單一治療的方式患者吞咽障礙遠不及聯合多種方法治療。本研究證實采取呼吸肌康復訓練與肌電生物反饋訓練相結合，有利于喉癌患者術后對吞咽肌群的控制與調節，向大腦傳遞正確的吞咽運動感覺與肌肉收縮感覺，有利于恢復吞咽肌群肌力與協調性，促進吞咽動作的順利進行。而有效的呼吸肌訓練能夠對呼吸肌肌力進行改善，通過對機體呼氣肌、吸氣肌的收縮過程進行促進，提升呼吸肌群肌力，最終通過提高肺泡換氣量與呼吸肌活動度，實現對肺功能的改善作用[15-16]。

研究指出，喉癌術后吞咽障礙患者應及時采取有效的呼吸肌訓練，從而實現保護呼吸道、降低誤吸和吸入性肺炎的發生風險[17-18]。患者發生吞咽功能障礙后其患側膈肌等呼吸肌在經顱磁刺激下反應消失、潛伏期增加，由此可以推斷，患者出現吞咽功能障礙后較低的血氧分壓是由于發病后胸壁彈性降低、呼吸肌無力所導致的[19]。本研究中，C組受試者在行肌電生物反饋治療時，采用視覺、聽覺方式對自身吞咽肌肉功能變化情況進行了解，與反饋信息饋訓練相結合，相較于僅采取吞咽訓練或肌電生物反饋訓練的受試者來說，雖然治療后三組受試者舌骨上肌群肌電積分值均明顯高于治療前，吞咽功能發生了不同程度的改善，但其中以C組的吸入性肺炎發生率明顯下降，療效明顯。

呼吸肌訓練于肌電生物反饋訓練相結合在治療喉癌術后吞咽障礙于吸入性肺炎的預防方面效果俱佳，針對喉癌術后吞咽障礙的核心問題：吞咽肌群肌力減弱、吞咽啟動困難，肌電生物反饋治療療效明顯。國內外研究發現接受呼吸肌訓練的患者在吞咽動作結束瞬間，繼續維持呼氣狀態，可減少水腫避免誤吸發生[20]。國外研究團隊指出，進行為期4周的呼吸肌訓練能夠將喉癌患者術后肺部感染發生風險大大降低[21]。本研究通過患者主動參與吞咽運動的控制訓練，可通過促進患者的功能性運動提升其吞咽功能。而呼吸肌訓練在提升患者氣道異物清除能力方面效果顯著，有效地改善呼吸功能及吞咽功能同時提升了口腔內及咽腔壓力，增加了喉抬升的幅度，對吞咽肌和呼吸肌的協調性進行調節，最終發揮改善吞咽功能的目的。

綜上所述，對患者進行針對性舌肌訓練，頰肌訓練，吞咽訓練吞咽障礙治療儀配合訓練，使患者口，腭，舌，喉肌群得到鍛煉，提高相應肌群的協調性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減輕并發癥，提高生活質量，增強呼吸肌肌力可提升咳嗽有效性提高、改善呼吸道防御能力改善，減少肺部感染發生風險。同時，低中頻電療法，如肌電圖生物反饋療法等，可以增強吞咽相關肌肉的肌力，促進吞咽動作的協調性，達到改善吞咽功能的目的。