改良藥物小夾板固定術治療老年人橈骨遠端骨折的臨床療效

郭銳，谷福順，王愛國

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津300250)

橈骨遠端處于密質骨與松質骨交界處，屬于解剖薄弱部位，一旦受到外力打擊，則容易造成骨折。特別是老年女性骨質較疏松者橈骨遠端骨折更易發生。該骨折常伴隨橈關節、腕關節以及尺橈關節脫位，若治療不恰當可導致橈關節、腕關節的慢性疼痛和功能障礙[1]。目前，治療橈骨遠端骨折的方法較多，但是對于老年人群橈骨遠端骨質疏松骨折AO分型屬 C型的患者進行保守治療或手術治療，臨床還存在分歧[2]。為此，本研究選取橈骨遠端C型骨折老年患者87例，分別采用保守手法復位改良藥物小夾板固定術和切開復位固定術治療，觀察改良藥物小夾板固定術的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月～2016年11月就診的橈骨遠端C型骨折老年患者87例。納入標準：①年齡60～80歲；②符合骨折AO分型C型骨折診斷標準[3]；③新近發生的單側肢體閉合型骨折；④無心血管、肝腎功能疾病、精神疾病；⑤無神經血管損傷。排除標準：①陳舊性橈骨遠端C型骨折；②骨折并發神經血管嚴重損傷；③合并嚴重心血管病、肝腎功能疾病、精神疾患；④不能嚴格遵從醫囑。87例根據治療方式不同分成兩組。對照組43例，男15例、女28例，年齡62～80(66.2±15.3)歲；橈骨遠端骨折AO分類：C1型21例，C2 型14例，C3型8例；骨折原因：均為低能量骨折損傷。觀察組44例，男16例、女28例，年齡61～80(67.2±14.4)歲；橈骨遠端骨折AO分類：C1型22例，C2 型13例，C3型9例；骨折原因：均為低能量骨折損傷。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折原因比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 手法復位改良藥物小夾板外固定術 觀察組患者取坐位，給予2%利多卡因局部浸潤麻醉，兩助手分別站于患者骨折端兩側。一助手使其骨折肢屈肘成90°，另一助手環抱近端近肘關節部，順著骨折肢體走向緩慢用力抜伸牽引，輔助主復位者在腕關節因骨折造成的畸形處施以正確復位手法。若骨折遠端向背、掌側表現出成角移位，向尺、橈側表現出偏離移位，則復位者應向骨折移位相反的方向提拉以復位[4]。主復位者在復位時要嚴密注意兩點，一是牽引肢體要到位，必須恢復橈骨的高度及掌傾角、尺偏角；二是若掌背側皮質屬于粉碎性骨折，提拉時動作要千萬注意輕緩用力要輕柔，以免使粉碎的骨質碎片刺入皮膚或凹陷從而影響骨折復位。按上述步驟復位完畢后，兩助手仍繼續保持牽引，主復位者在骨折斷端貼以本院利于神效散散劑改良成的巴布膏劑，再在藥物表面皮膚加棉布或紙棉墊，然后放置小夾板，最后用4條繃帶捆扎夾板進行固定[5]。固定完畢后拍攝橈骨遠端X線片以觀察骨折復位情況，確定復位滿意后避免患肢活動，根據骨折愈合情況擇期拆除夾板。

1.3 切開復位內固定術 對照組患者取仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉。取橈骨遠端掌側面，在前臂橈動脈和橈側腕屈肌腱間縱行切開6～8 cm 切口，逐層切開表層皮膚、皮下結締組織，皮下肌層剝離部分旋前肌，顯露出橈骨骨折端[6]。探查骨折情況后直視下復位骨折處橈骨高度、掌傾角及尺偏角，若有骨折缺損處，進行人工骨植骨術。骨折端復位后根據骨折具體情況選取合適長度的 LCP 材料鋼板，最后在骨折近端用螺釘固定鋼板，后用C型臂X線機透視拍攝確認骨折端復位及鋼板螺釘固定滿意后，生理鹽水沖洗切口，將旋前肌翻回原位并覆蓋骨折端后進行縫合[7]。

1.4 術后處理及相關指標觀察 觀察組手法復位固定患者最初1周每天注意觀察骨折肢體腫脹程度、患肢遠端感覺和血運情況，依據患肢血液回流情況調節固定繃帶松緊度。以后每周拍攝一次X線片監測骨折復位或愈合情況，若骨折復位丟失可在一定時間內再次行手法復位夾板固定。1～1.5個月后根據骨折愈合情況拆除固定夾板，開始功能鍛煉。對照組切開復位內固定患者術后預防性應用抗生素以及止血抗凝用藥，定期復查X線片觀察骨折愈合情況，并分階段進行功能訓練。觀察兩組橈骨遠端骨折復位前、復位后1周及臨床愈合時X線片影像學參數(尺偏角、掌傾角、橈骨高度)。隨訪12個月，比較兩組骨折愈合時間、腕關節功能評分法(Gartland-Werley評分)、腕關節活動度、腕關節功能恢復情況、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，統計兩組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組治療過程中骨折部位影像學參數比較 兩組骨折復位前、復位后1周及臨床愈合時X線片尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。觀察組骨折完全愈合時間為(10.84±1.32)周，對照組骨折完全愈合時間為(11.31±1.01)周，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組治療不同時間點骨折部位影像學參數比較±s)

注：兩組各時點尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較，P>0.05。

2.2 兩組腕關節活動度、Gartland-Werley評分、VAS評分比較 治療12個月，兩組腕關節活動度比較無統計學差異(P均>0.05)。見表1。對照組Gartland-Werley評分為(6.18±8.41)分，VAS評分為(1.36±0.60)分；觀察組Gartland-Werley評分為(6.14±8.32)分，VAS評分為(1.23±0.45)分。兩組Gartland-Werley評分及VAS評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

表2 兩組治療12個月腕關節活動度比較 (°，±s)

注：兩組腕關節各向活動度比較，P>0.05。

2.3 兩組腕關節功能及并發癥發生率比較 治療12個月，觀察組腕關節功能優8例，良26例，中9例，差1例，優良率77.3%；對照組腕關節功能優10例，良24例，中9例優良率79.1%。觀察組發生正中神經病變2例，屈肌腱粘連3例；對照組發生正中神經病變2例，屈肌腱粘連2例。兩組腕關節功能優良率及并發癥發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

橈骨遠端骨折常用分型方式為AO分型[8]，A型為關節外骨折，B型為簡單或者部分關節內骨折，C型為復雜關節內骨折。橈骨遠端骨折治療的預后與損傷當時的骨折移位情況密切相關，只有良好的解剖復位，才能恢復腕關節的最佳功能。切開復位鋼板螺釘內固定是治療橈骨遠端骨折常用方法，相對于保守治療，切開內固定手術治療能夠更好地達到解剖復位，并且早期就可以進行手部功能活動鍛煉。但是，切開內固定軟組織損傷大，且需要剝離較大范圍的骨膜，可能并發肌腱粘連、骨不連、骨折不愈合等問題。此外，鋼板及螺釘磨損可導致肌腱損傷、斷裂及附近組織炎癥反應、疼痛不適。

老年患者多合并高血壓、糖尿病及諸多心肺疾患，麻醉及手術風險也是選擇橈骨遠端骨折治療方式需要考慮的問題。老年人多不需要從事體力勞動和手的精細工作，對上肢功能要求不高。有研究顯示，老年橈骨遠端骨折患者對于治療后10°左右的骨折遠端背傾成角可以接受。而且對于大于55歲的患者≤15°的背傾成角，手術治療與保守治療無差別，骨折愈合后對患肢功能無影響。而且，老年人普遍存在對麻醉及手術的恐懼心理，也擔心手術費用的昂貴，更愿意接受保守治療。因此，對老年橈骨遠端骨折患者不必單純追求良好的骨折解剖復位選擇手術治療。

本研究顯示，手法復位藥物改良小夾板固定和掌側入路切開復位鋼板螺釘內固定在改善腕關節活動度、恢復腕關節功能、緩解患者疼痛及骨折愈合時間等方面無統計學差異，保守治療與手術治療具有相同的臨床療效。本文小夾板固定輔助藥物為神效散散劑，方劑由血竭、乳香、沒藥、仙桃草、飛天娛蛤、麝香6味中藥組成。血竭、乳香、沒藥具有活血化淤功效；仙桃草、飛天娛蛤具有活血化淤兼除風止痛功能；配伍麝香以輔助其通關活血、消腫止痛的效果。本研究將神效散散劑改良成巴布膏劑型，即將藥物與適宜的親水性基質混勻涂布于背襯材料上制成貼膏劑，載藥量較大，親水性強，藥物釋放性能好，與皮膚的生物相容性好、刺激性較小，不易引起過敏反應。采用此藥物小夾板固定骨折，操作簡便，患者無需住院治療，消除了手術、麻醉、感染風險，避免了手術各類并發癥。小夾板固定可一定程度內不限制手部活動，有利于骨折肢體的血液、淋巴回流，避免血液淤積引起的組織水腫[9]，而且避免了手術鋼板內固定植入體內可能引發的機體排異、炎癥反應、組織粘連等[10]。但需要指出的是，手術治療能夠更好地達到解剖復位，患者早期就可進行手部功能活動；小夾板固定有時骨折復位欠完美，且對腕關節的活動限制作用不強，若過度或者活動不當，易出現骨折再次移位，形成復位丟失[11]。因此，臨床上具體選用哪種方式治療橈骨遠端骨折還需結合患者骨折情況及全身情況進行個體化選擇。