改良塑形雙腔支氣管導管插管在單肺通氣手術中的應用

劉晴雪，王建娟，吳海燕，李希明

(1青島大學第十一臨床醫學院臨沂市人民醫院，山東臨沂276003；2山東省魯南眼科醫院)

胸腔手術要求術中將兩肺隔離并能進行單肺通氣，雙腔支氣管導管插管則是目前臨床工作中最常用的肺部隔離技術之一。但是，即使在可視喉鏡輔助下，傳統塑形支氣管導管插管也常常難以通過聲門，有時需要過度旋轉導管才能完成插管，定位時間長，且往往需要借助特殊設備纖支鏡定位，插管并發癥也較多[1，2]。近年來，我們對傳統塑形支氣管導管進行改良塑形，解決了可視喉鏡下雙腔支氣管導管通過聲門困難、定位時間長、并發癥多等問題，為臨床麻醉醫師提供一種快速、實用的插管方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇臨沂市人民醫院胸外科2017年3月～2017年6月擇期胸科手術患者40例，男27例、女23例，年齡26～70歲，體質量51～76kg，ASAⅠ～Ⅱ級。其中肺癌10例，肺大泡10例，氣胸10例，肺部不明結節10例，術前評估均無插管困難。40例患者按照入院先后順序隨機分為支氣管導管插管改良組和傳統組各20例，兩組性別、年齡構成及臨床癥狀、體征、左右肺手術比例差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后，常規連接標準Ⅱ導聯心電圖、脈搏氧飽和度、無創動脈壓、面罩吸氧(6 L/min)。局麻下橈動脈穿刺成功后，校準零點電腦自動采集數據。采用全憑靜脈麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。同時進行輔助通氣。

1.3 插管方法 當以上麻醉誘導藥物基本達到最大效應高峰時，根據患者麻醉前測量胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內徑值選擇合適型號的雙腔支氣管導管(河南駝人醫療器械集團有限公司提供),導管法制號(Fr)=27+0.7×氣管內徑測量值(mm)[3]。見圖1。①改良組插管：插管前先行塑形導管改良，以導管側孔近端(近口腔端)與大套囊遠端之間為支點，反方向折導管，導管側孔在內角，呈80～90角。見圖2。麻醉誘導后，置入腔內含有一次性喉麻管的口咽通氣道，注入2%利多卡因3 mL進行表麻，輔助呼吸3 min。插管前用石蠟油充分潤滑導管前端和管芯，UE可視喉鏡充分暴露聲門，導管前端開口對準聲門裂，拔出管芯，輕柔向前推進導管，待大套囊(即主氣管套囊)完全過聲門后停止推進，此時旋轉導管，插左腔時順時針旋轉(插右腔逆時針旋轉)至水平位(雙腔中線呈冠狀面)，繼續向前推進導管，直到遇到阻力而止，聽診雙肺呼吸音定位、調節深度。如果過深，后退導管1～2 cm，再聽診，直到定位準確。如果進入非目標側，后退導管3～4 cm，使導管最前端在氣管隆突上，再調整導管雙腔中線呈冠狀面，緩慢向前推進，再聽診確定導管位置，直至達到理想位置。②傳統組插管：不改變出廠已塑形導管形狀，傳統塑形導管側孔在外角。見圖2。按照上述方法表麻后，用石蠟油充分潤滑導管前端和管芯，UE可視喉鏡顯露聲門。導管前端對準聲門后，拔出管芯，左旋導管，讓導管側孔位于上方，使雙腔中線平面呈矢狀面，將導管推進，在雙腔管大套囊穿過聲門后停止。右旋導管，使兩腔中線平面呈冠狀面，并將左右支氣管與兩腔對齊，再繼續向前推進導管，直到遇到阻力停止，聽診雙肺呼吸音或借助纖支鏡引導定位[4，5]。

圖1 傳統塑形雙腔支氣管導管

注：A和B示塑形支氣管導管的支點和塑形角度；C示拔出管芯后支氣管導管前端恢復原位

圖2改良塑形雙腔支氣管導管

1.4 術中相關指標觀察 記錄兩組插管成功情況及完成時間( 從開口腔至導管定位完成時間) 、一次性置入目標支氣管的成功率，插管時口腔及咽喉部黏膜出血、拔管后咽喉腫痛的情況。記錄麻醉誘導前(T1) 、誘導后插管前(T2) 、插管成功即刻(T3)及插管后3 min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓、平均動脈壓(MPA)、心率(HR)，計算心率收縮壓乘積(RPP=SBP×HR,正常值<12 000,為麻醉時判斷心肌耗氧的指標)。

2 結果

2.1 兩組插管成功率及完成時間比較 改良組20例，左支氣管插管12例，右支氣管插管8例，有2例右支氣管插管聽診右上肺呼吸音低，后退1 cm后定位成功，均一次插入目標支氣管，首次插管成功率為100%；總插管完成時間是(195.6±20.51)s，其中左支氣管插管完成時間是(201.5±20.31)s，右支氣管插管完成時間是(189±16.23)s，左右支氣管插管完成時間無統計學差異(P>0.05)。傳統組20例，左支氣管插管11例，右支氣管插管9例，有4例經纖支鏡引導后進入目標支氣管，首次成功率為80%；總插管完成時間是(625.9±52.54)s，左支氣管插管完成時間是(631.5±53.21)s，右支氣管插管完成時間是(619.3±43.75)s，左支氣管插管較右支氣管插管完成時間長(P<0.05)。改良組插管成功率高于傳統組，插管完成時間短于傳統組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.2 兩組不同時刻HR、MAP和RPP比較 T3、T4時刻，改良組HR、MAP及RPP低于傳統組，兩組比較均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組插管并發癥比較 傳統組發生咽喉部黏膜出血3例、術后咽部疼痛3例，改良組無口腔咽喉部黏膜出血，無拔管后咽喉痛。兩組插管并發癥發生率比較有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

雙腔支氣管插管不同于普通單腔氣管插管，其管徑粗大，插管技術難度更大。合適的雙腔導管塑形方法能提高插管成功率，減少并發癥[6～10]。研究發現，可視喉鏡能改變操作者的視角與視野，操作直觀，損傷小，插管成功率大大提高。蔣琦亮等[11]報道，Airtrag可視喉鏡下聲門顯露更佳，且插管難道更低，能達到快速插管的目的，平均插管時間在30 s以內。

表1 兩組不同時刻HR、MAP和RPP比較±s)

注：與改良組比較，*P<0.05。

傳統的插管方法在不改變雙腔管出廠塑形的情況下，導管側孔不易通過聲門，多數情況下需要旋轉導管，讓導管側孔位于上方，使雙腔中線平面呈矢狀面，再將導管向前推進。在雙腔管大套囊通過聲門后，再旋轉導管，使雙腔中線呈冠狀面，再繼續推進導管，直至遇到阻力。此方法存在插管時間長、插管次數多、損傷喉部及氣管等組織、造成缺氧并發癥等諸多問題[12,13]。插管中的氣道損傷等并發癥，不僅與雙腔氣管道外徑粗有關，很大程度上也取決于導管的塑形和塑形后導管恢復到目標原形的程度，以及在插管過程中導管的旋轉方法。本文改良組采用改良塑形雙腔氣管導管的插管方法，以導管側孔近端(近口腔端)與大套囊遠端之間為支點，反方向折導管，使導管側孔在內角，呈80～90角。提前塑形使雙腔中線呈矢狀面，側孔在內角，可視喉鏡下塑形導管前端對準聲門后拔出導絲。此時導管最前端背向氣管前壁向后伸展，導管前端與正中線的角度變小，很容易通過聲門。大套囊通過聲門后，插左腔的順時針旋轉導管(插右腔的逆時針旋轉導管)，此時導管能很快恢復到原位(出廠塑形)。雙腔中線呈冠狀面，再繼續向前推進，導管最前端就很容易到達目標支氣管，通過聽診法即可確定導管準確位置。右支氣管插管如果過深，后退導管1 cm左右即可。如果進入非目標側，后退導管3～4 cm，使導管最前端在氣管隆突上，再調整導管雙腔中線呈冠狀面，緩慢向前推進，聽診確定導管位是否達到目標位置。此方法巧妙地避開了雙腔氣管導管側孔通過聲門困難和反復旋轉雙腔管，減少了對咽喉部軟組織的損傷、刺激，避免了插管反應帶來的心血管意外事件發生，而且無需纖支鏡定位確定導管位置。

本研究顯示，與傳統組比較，改良組插管時間短，插管完成后HR、MAP和RPP低，對循環影響輕，無咽喉部黏膜出血、咽部疼痛等并發癥。改良塑形雙腔管解決了雙腔插管的困難，縮短了插管時間，降低了插管并發癥的發生率；且無需通過纖支鏡定位，靠最簡單的聽診法即可快速完成插管定位，方法新穎、實用，值得臨床大力推廣應用。