急性心肌梗死患者溶栓后PCI的臨床療效及血清MMP-9、PS水平變化

王方方，李文宇

(1天津市泰達醫院，天津300457；2天津市胸科醫院)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前臨床治療急性心肌梗死(AMI)的主要方法，臨床效果確切，可大幅度降低患者的病死率[1，2]。但是，急診PCI需要一定的準備時間，導致心肌缺血再灌注延遲，不利于梗死相關血管(IRA)的盡早開通。AMI患者先行靜脈溶栓治療，繼而聯合PCI則被認為有助于IRA盡早、充分、完全且持久地開通[3,4]。血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)和P選擇素(PS)與心肌梗死的發生有關，二者均參與了AMI的臨床病理過程[5,6]。為此，本研究就先溶栓后行PCI治療對AMI患者的臨床效果及其治療前后血清MMP-9和PS水平變化進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月～2018年2月在天津市胸科醫院接受治療的首發AMI患者107例。納入標準：①患者均符合美國心臟病學會和世界心臟聯盟制定的AMI診斷標準[7]；②發病后入院時間<12 h；③無PCI和溶栓治療禁忌證；④視力聽力均正常，意識清楚。排除標準：①合并肝腎功能異常者；②有嚴重心臟瓣膜病和心肌病變者；③有周圍血管栓塞性疾病者；④有惡性腫瘤、糖尿病、感染性疾病、全身免疫性疾病者；⑤有慢性心功能不全、陳舊性心肌梗死史及有PCI治療史者。107例采用隨機數字表法將其隨機分為PCI直接治療組53例和溶栓聯合PCI治療組54例。PCI直接治療組男36例、女17例，年32～76(55.82±9.13)歲；既往有吸煙史30例，糖尿病25例，高血壓31例，高血脂癥21例；心肌梗死部位：側壁23例，前壁14例，下壁9例，后壁7例。溶栓聯合PCI治療組男38例、女16例，年齡35～79(56.10±10.27)歲；既往有吸煙史32例，糖尿病28例，高血壓34例，高血脂癥20例；心肌梗死部位：側壁25例，前壁13例，下壁11例，后壁6例。本研究獲得醫院倫理委員會批準同意，患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 AMI患者確診后即刻口服阿司匹林腸溶片300 mg和硫酸氫氯吡格雷片300 mg。PCI直接治療組就診后直接行經橈動脈冠狀動脈造影(CGA)，確定適合行PCI治療(判斷IRA腔徑狹窄在75%及以上)后立即行PCI治療。溶栓聯合PCI治療組首先進行靜脈溶栓治療。將尿激酶150萬U溶于生理鹽水100 mL中，靜脈滴注1 h。之后根據心肌梗死溶栓治療試驗(TIMI)血流分級對患者IRA再通情況進行評價，對符合PCI治療條件者行PCI治療。若IRA開通而狹窄<70%，或IRA開通但血流較為緩慢，或IRA仍堵塞，或存在多支彌漫性病變，則繼續對患者進行溶栓治療，之后擇期行PCI治療。PCI治療成功標準為：殘余狹窄在30%及以下，支架遠端的血流可達TIMI 2～3級。手術結束后對患者應用1 kU/h肝素持續靜脈滴注24 h，之后改為5 kU低分子肝素皮下注射，2次/d，連續應用7d。同時阿司匹林腸溶片口服，300 mg/次，1次/d，連續服用30 d后改為100 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片口服，75 mg/次，1次/d。

1.3 治療效果觀察 記錄直接PCI治療組和溶栓聯合PCI治療組IRA開通率、PCI成功率、出血及主要心血管事件(包括心力衰竭、再梗死、梗死后心絞痛、心源性猝死、緊急血運重建等)發生率。IRA開通標準[7]為：①患者胸痛、胸悶等主要臨床癥狀明顯緩解，溶栓后最高ST段抬高導聯回落>50%；②CGA顯示IRA的TIMI血流分級達到3級。住院第28天應用Philips iE-33多功能超聲儀測定左室射血分數(LVEF)。

1.4 血清MMP-9和Ps水平檢測 直接PCI治療組和溶栓聯合PCI治療組在入院時、PCI治療前(或溶栓治療后)、PCI治療后第5天采集外周靜脈血3mL，置于有肝素的抗凝管中，離心分離獲取血清后置于-80 ℃冰箱中保存。應用儀器為AU400全自動生化分析儀以酶聯免疫吸附法測定血清MMP-9和PS，試劑盒均來自于上海生物技術有限公司，檢測嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 兩組AMI患者治療效果比較 直接PCI治療組和溶栓聯合PCI治療組支架置入率、PCI術后IRA開通率比較差異無統計學意義(P均>0.05)；溶栓聯合PCI治療組PCI術前IRA開通率、術前IRA達到TIMI血流分級3級者比例及PCI術后TIMI達到3級者比例均高于直接PCI治療組(P均<0.05)。見表1。住院第28天直接PCI治療組、溶栓聯合PCI治療組LVEF分別為50.79%±7.38%、64.13%±8.87%，溶栓聯合PCI治療組LVEF高于直接PCI治療組(P<0.05)。住院期間，直接PCI治療組發生主要不良心臟事件4例(占7.55%)，發生消化道、皮膚穿刺部位、牙齦出血者共3例(占5.66%)；溶栓聯合PCI治療組發生主要不良心臟事件3例(占5.56%)，發生消化道、皮膚穿刺部位、牙齦出血共4例(占7.41%)。兩組AMI患者主要不良心臟事件、出血發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組住院期間均無腦出血及死亡患者。

表1 直接PCI治療組和溶栓聯合PCI治療組IRA開通及血流情況比較[例(%)]

注：與直接PCI治療組比較，*P<0.05。

2.2 兩組AMI患者血清MMP-9及PS水平比較 組內不同時間比較，直接PCI治療組血清MMP-9、PS水平術后較術前均降低，溶栓聯合PCI治療組入院時、PCI術前、PCI術后血清MMP-9、PS水平逐漸降低，差異具有統計學意義(P均<0.05)。組間相同時間比較，溶栓聯合PCI治療組PCI術前、術后血清MMP-9、PS水平均低于直接PCI治療組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組AMI患者血清MMP-9及PS水平比較(ng/L,±s)

注：組內與入院時比較，*P<0.05；組內與PCI術前比較，#P<0.05；與直接PCI治療組比較，△P<0.05。

3 討論

AMI臨床治療的關鍵在于盡早開通IRA，使心肌再灌注得到快速恢復，從而使梗死區域擴展得到抑制，心肌缺血性壞死面積減少[8]。尿激酶或纖溶蛋白酶原溶栓和PCI是AMI臨床治療的兩大基石。溶栓治療可使患者40%～70%冠脈再通，TIMI血流分級可達到2～3級.但是，部分患者在溶栓治療后可能因為動脈粥樣硬化性狹窄或血栓形成再次發生血管閉塞；同時患者治療后還有可能發生出血并發癥[9]。PCI經心導管可對閉塞或狹窄的動脈管腔進行有效地疏通，相比靜脈溶栓治療，可使IRA開通更為完全和持久[10]。有研究顯示，AMI患者經PCI治療后，IRA再通率較溶栓治療顯著升高，最高可使90%以上的患者TIMI血流分級達到3級，而且患者血管出現再閉塞的概率和缺血復發率相比溶栓治療者均明顯降低，腦出血的發生風險更低[11]。但是，臨床研究證實，PCI治療時間相比靜脈溶栓存在40～60 min的延遲，這有可能會對患者預后產生較大影響[12]。因此，有學者嘗試采用靜脈溶栓聯合PCI治療AMI。即AMI發生后，在院前或PCI準備過程中先給予藥物溶栓再灌注治療，之后再給予PCI治療，盡早實現IRA的完全開通。其優勢一方面可彌補溶栓治療IRA開通效果差的不足，另一方面也能對PCI再灌注時間的延遲進行彌補[13]。本研究顯示，先靜脈溶栓后行PCI治療患者PCI術前IRA開通率、IRA達到TIMI血流分級3級者比例、PCI術后TIMI達到3級者比例以及住院第28天的LVEF均高于直接行PCI治療患者。兩組患者住院期間主要不良心臟事件發生率、出血事件發生率比較差異均無統計學意義，兩組住院期間均未發生腦出血及其他嚴重出血事件，無死亡病例。提示溶栓后PCI治療較直接PCI治療更能盡早提高IRA的開通效果，挽救更多梗死心肌，同時不增加主要不良心臟事件、出血等并發癥的發生風險。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂出血潰瘍、血小板的黏附聚集、各種血管活性物質的釋放、凝血酶產生、血栓形成是AMI最重要的發病機制，而這一系列過程與冠狀動脈粥樣硬化斑塊產生的炎癥反應及細胞外基質的合成減少和降解增加密切相關。在細胞外基質的合成和降解中，基質金屬蛋白酶發揮了關鍵性作用。動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細胞可分泌MMP-9，其可通過降解粥樣硬化斑塊中細胞各型膠原促進動脈粥樣硬化斑塊形成和破裂。作為炎性指標，MMP-9可反映動脈粥樣硬化的活躍狀態。有研究證實，早期AMI患者即可見MMP-9表達的上調[14]。Ps被認為是一種具有特異性血小板和內皮細胞活化分子標志物，主要存在于內皮細胞的Weibee-palade小體和靜止血小板的γ顆粒中，可為心血管疾病的診斷提供依據。當細胞受到缺氧及凝血酶、組胺、氧自由基、補體終末復合物、氧化劑等炎癥介質的刺激時，存在于胞質中的分泌性顆粒會迅速移動至細胞膜上，并發生融合；而活化的血小板和內皮細胞表面會在數分鐘內表達PS，并最終導致心肌損傷和血栓的形成，PS可作為AMI的獨立危險預測因子[15]。本研究顯示，組內不同時間比較，直接PCI治療組血清MMp-9、PS水平術后較術前均降低，溶栓聯合PCI治療組入院時、PCI術前、PCI術后血清MMp-9、PS水平逐漸降低。組間相同時間比較，溶栓聯合PCI治療組PCI術前、術后血清MMp-9、PS水平均低于直接PCI治療組。說明AMI患者血清MMP-9和Ps水平明顯升高，而隨著血運開通心肌再灌注，心肌損傷減輕，MMP-9和PS也相應降低；同時溶栓后PCI治療者較直接PCI治療者MMP-9、PS降低更明顯，這也證實了聯合治療的有效性。

綜上所述，對AMI患者采取靜脈溶栓后PCI療法可在短時間內改善患者的左心室功能和心肌組織再灌注，而且不會增加患者出血和主要不良心臟事件發生風險，其效果優于直接行PCI治療。同時，靜脈溶栓聯合PCI治療也能有效降低患者血清MMP-9和Ps水平。