無缺血性心腦血管病史中青年心血管病發病風險評估

王樹華，管理英，林海燕，宋翠玲，張豐煥，翟姝君，孫志堅

(山東省立醫院，濟南250021)

近年來心血管病患病率持續上升，且成為我國疾病死亡的首要原因，臨床很大一部分病死患者為缺血性心血管病(ICVD)[1]。研究顯示，≥35歲人群是心血管病發病的潛在風險人群。為綜合分析該人群心血管病危險因素的暴露及聚集情況，本研究采用我國心血管病防治指南推薦的成年人(≥35歲)ICVD 10年發病危險評估方案及工具進行評估，為干預措施的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月～2017年2月在本院健康管理中心體檢者1 000例，男624例、女376例，年齡35～59歲，為非體力勞動為主的企事業管理人員及政府公務員，并排除冠心病、腦血管病等慢性病患者。

1.2 研究方法 收集調查研究對象的查體資料，包括年齡、性別、身高、體質量、血壓、既往病史及空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯等，計算體質量指數(BMI)。高血壓病診斷標準[3]：未使用抗高血壓藥情況下，2次或2次以上非同日多次血壓測定所得收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓病病史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓病。糖尿病診斷標準：FPG≥7.0 mmol/L或既往診斷為糖尿病。吸煙史判定：按WHO標準每日至少吸煙1支且連續吸煙1年或以上。由專人負責調查研究對象心血管病發病危險因素，逐一填表存檔。每次查體完成后統計ICVD 10年發病危險度，連續觀察2年，每年查體1～2次，共統計3次。按每5年一個年齡段進行分組。采用《中國心血管病預防指南》推薦的“國人ICVD 10年發病危險評估表”計算調查對象的ICVD 10年發病預測評分，對不同年齡、收縮壓、BMI、TC、吸煙、糖尿病情況進行評分，分值越高危險度越大。根據評分評定ICVD 10年絕對風險等級[2]，高危指ICVD 10年發病風險≥10%，5%≤中危<10%，低危<5%[2]。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 男性研究對象624例，TC 4.25(4.17～4.31)mmol/L、收縮壓137.5(135.6～138.7)mmHg、BMI 24.9(24～25.6)kg/m2、有吸煙史281例(45%)、合并糖尿病84例(13.4%)；女性研究對象376例，TC 4.27(4.19～4.34)mmol/L、收縮壓136.4(134～137.2)mmHg、BMI 24.5(24.3～24.7)kg/m2、有吸煙史8例(2.1%)、合并糖尿病45例(11.9%)。男女TC、收縮壓、吸煙史及合并糖尿病比較差異有統計學意義(P均<0.05)，BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 ICVD 10年發病風險 研究對象總體ICVD 10年發病風險預測危險度為3.5%(95%CI3.3%～3.7%)，其中男性為4.4%(95%CI4.2%～4.6%)，女性為1.8%(95%CI1.5%～2.0%)，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。隨年齡增長，ICVD 10年風險逐年升高，<40歲男性ICVD 10年風險低于>40歲者，比較差異有統計學意義(P<0.05)，尤其>55歲年齡組風險更高，部分達到高危級別，與其他年齡組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。女性>45歲者風險高于<45歲者，比較差異有統計學意義(P<0.05)；>55歲年齡組風險最高，與其他年齡組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 ICVD 10年發病風險預測(%)

3 討論

心血管病發病年齡逐年提前，已成為我國重要的公共衛生問題之一。2017年6月，《中國心血管病報告2016》[4]發布，總體上看，我國心血管病患病率及病死率仍處于上升階段。目前，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位。我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致了心血管病的發病人數增加。今后10年心血管病患病人數仍將快速增長[4]。這主要與我國人口老齡化及人群心血管病的危險因素有關。減少我國心血管病發病率及患病率最有效的措施就是控制人群中心血管病危險因素，延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發展成臨床心血管疾病[5,6]。而具有危險因素的正常人尤其青中年人是心血管病的危險人群[7]。通過評估正常人群罹患心血管病的危險趨勢并針對危險因素實施健康綜合干預措施，可降低罹患心血管病的風險。

大量流行病學調查和臨床研究顯示，心血管疾病的高發病率、高致殘率和高病死率主要原因為心血管危險因素的流行。心血管病有許多共同的危險因素[8]。最重要的心血管病危險因素有十幾種[9]。包括主要(傳統)危險因素，即已有較詳實可靠的研究結果如年齡、家族史、男性、高血壓、吸煙、TC升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、糖尿病及腎功能受損等；潛在的危險因素是指較新的，目前存有爭議或未被充分證實的因素，包括超重/肥胖、血清TG升高、胰島素抵抗和糖耐量異常、血清脂蛋白a升高、血管內皮功能受損、凝血因子升高、慢性炎癥、氧化應激、血漿同型半胱氨酸水平升高、睡眠呼吸障礙等；還有社會經濟、心理行為因素，包括教育程度、經濟收入、職業及其變動、飲食、體力活動、飲酒、壓力、某些精神疾病等。人群中ICVD(冠心病和缺血性腦卒中)發病的主要危險因素是血脂異常、高血壓、吸煙和糖尿病，80%以上歸因于高膽固醇、高血壓、吸煙和糖尿病等危險因素；出血性腦卒中發病的主要危險因素是高血壓和過量飲酒[10]。大部分危險因素之間具有協同關系，多個因素并存使個體發病危險成倍增加。因此控制單個危險因素是不夠的，而應綜合控制心血管的總體危險，即一段時間內(通常為10年)某人發生某類心血管事件的可能。應用評估工具對個體心血管病危險程度進行評估，根據不同危險程度進行針對性的干預措施。所用工具有Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、世界衛生組織和國際高血壓聯盟風險預測圖、中國缺血性心血管疾病危險評估模型等。Framinghtim危險評估模型應用最廣泛，但該模型高估了我國人群的心血管風險[11]。國家"十五"攻關"冠心病、卒中綜合危險度評估及干預方案的研究"課題組建立了國人缺血性心血管發病危險的評估方法和簡易評估工具[12]，危險因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙。該量表適用于35～59歲人群，預測該人群未來10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的風險。2008年中國醫師協會心血管內科醫師分會和中華醫學會心血管病學分會組織相關臨床和流行病學專家共同制定了"心血管疾病相對危險評估量表"，強調與同齡健康個體比較，未來10年心血管疾病相對危險增加的倍數。

本研究選取企事業管理人員及公務員作為研究對象，此類人群長期在辦公室工作，缺乏有效的體育鍛煉，其工作性質導致危險因素集中。為研究方便只選取35～59歲的成年人作為研究對象，結果發現ICVD 10年發病風險預測危險度為3.5%，低于我國≥35歲無ICVD史人群(4.2%)[13]。可能與調查對象樣本量及年齡結構不同有關。本研究還發現男性ICVD 10年發病風險預測危險度高于女性。年齡越大風險越高，男女相同，與相關研究[13]結果相符。

有效的健康干預措施能夠降低心血管病的發病危險及病死率。美國2000年冠心病病死率較1968年的336.5/10萬下降了50%，其中危險因素控制的貢獻最大，全人群TC水平下降0.34 mmol/L，收縮壓下降5.1 mmHg，吸煙量下降11.7%，對病死率下降的貢獻率分別為24%、20%和12%。西歐各國近30年來加強對心血管病危險因素的控制，冠心病病死率下降了20%～40%。可見干預措施控制危險因素對降低心血管病的發病率及病死率至關重要。有效的健康干預就是養成或轉變為健康的生活方式。我國衛生部2009年出臺的新醫改方案和“健康中國2020”戰略明確提出“堅持預防為主，防治結合”的醫療方針。健康中國2030年規劃綱要也以健康優先，以此為契機提高醫務人員及普通人群對心血管病預防的重視，降低心血管病病死率。