房顫患者射頻消融的臨床療效及術后早期復發的危險因素

任訾娟，徐健

(1安徽醫科大學，合肥230001；2宿州市立醫院；3安徽省立醫院)

房顫是臨床最常見的快速心律失常，輕者可影響生活質量，重者可引起心力衰竭(HF)和動脈栓塞，從而導致患者致殘率和病死率增加[1]。2014年的AHA/ACC/HRS房顫指南中推薦導管消融可用于陣發性房顫和藥物治療無效的持續性房顫的一線治療。目前，雖然對于房顫消融術后臨床療效的研究較多，但大多數隨機對照研究患者數量較小，隨訪記錄時間也較短[2～4]。為此,我們通過單中心大規模連續數據對房顫患者射頻消融術后早期復發的危險因素進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年12月于安徽省立醫院心內科行導管射頻消融術并完成術后隨訪的房顫患者603例，男428例、女175例，年齡(64.3±9.5)歲，房顫病程(6.65±5.10)年；其中，陣發性房顫427例，持續性房顫176例，CHA 2 DS 2 -VASc 評分(1.60±1.26)分。603例患者中，合并高血壓210例，合并糖尿病62例。納入標準：①臨床明確診斷為房顫，心電圖記錄顯示房顫持續超過30 s，并且符合2012年房顫治療指南中對導管消融治療指征的要求；②首次行房顫導管消融術。排除標準：①紐約心功能分級標準為Ⅲ級或Ⅳ級，患者不能夠平臥；②預計壽命<1年；③合并有嚴重的緩慢性心律失常，如病態竇房結綜合征、Ⅲ度房室傳導阻滯；④嚴重的肺部疾病、嚴重貧血或血小板減低癥、未經治療的甲亢、嚴重的肝腎功能不全；⑤抗凝藥物過敏。患者術前均已簽署知情同意書，且被告知隨訪事宜。

1.2 射頻消融方法及過程 常規做好消融術前準備后，患者在清醒狀態下接受在Ensite 3000三維標測系統指導下的環肺靜脈隔離術，術中使用芬太尼鎮靜。囑患者平臥，予以利多卡因皮下注射局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術2次穿刺左側股靜脈，置入兩根6F鞘管，沿鞘管送入CS和RV電極。同法穿刺右側股靜脈，沿血管送入兩根Swart鞘，隨后經鞘置入房間隔穿刺針，在右前斜位下進一步確定房間隔穿刺點的位置行房間隔穿刺。穿刺成功后給予肝素100 U/kg，在RAO/LAO體位行右肺靜脈造影及左側肺靜脈造影，確定各肺靜脈的位置和形態。沿鞘將肺靜脈環狀標測電極送至肺靜脈口，從而標測肺靜脈電位，依次行左、右肺靜脈標測及左心房標測。之后追加肝素1 000 U/h，在三維標測系統指導下建立左心房及肺靜脈電解剖模型。根據肺靜脈造影結果標測環肺靜脈消融處，行環肺靜脈隔離術，消融功率30 W，消融溫度45 ℃，消融成功標準為電極標測的肺靜脈電位完全消失。部分患者在進行雙側肺靜脈隔離后仍有房顫，需要另外進行左房頂部、左房峽部消融及上腔靜脈電隔離。術中若出現三尖瓣峽部依賴的典型房撲還需要行三尖瓣峽部消融，部分持續性房顫需要行復雜碎裂電位消融。如果在完成上述手術操作后，仍未轉為竇性心律者，則需要進行100～200 J體外同步電復律或使用伊布利特藥物轉復為竇性心律。

1.3 術后處理及隨訪 術后24 h內患者行12導聯心電圖監測確定是否恢復竇性心律。術后口服華法林6個月，監測國際標準化比值，并將比值維持在2.0左右。術后3個月常規服用胺碘酮0.2 g/次，1次/d；術后服用質子泵抑制劑1個月。其后每個月進行電話隨訪和門診隨訪,隨訪登記主要內容包括：①術后有無30 d不良事件發生，包括心包填塞、食管瘺、動靜脈瘺、假性動脈瘤、動脈栓塞等；②術后有無癥狀性的房顫、房撲和(或)房速發作；③術后1、3、6和12個月12導聯心電圖或24 h動態心電圖有無持續時間>30s的房性心律失常，f波類型(粗波或者細波)；④術后有無任何胸悶、心悸等癥狀及出現癥狀時的心電圖表現。⑤術前他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)服用情況；⑥術前超聲心動圖左房前后徑、左室舒張末期內徑、左室射血分數檢查結果；⑦術前血清C反應蛋白、肌酐水平及CHA2DS2-VASc評分。

2 結果

2.1 房顫射頻消融的臨床療效 全部患者隨訪時間均為1年以上，終止時間為2017年12月31日。603例患者射頻消融術后均成功恢復竇性心律。術后30 d發生不良事件分別為心包積液10例，下肢深靜脈血栓2例，動靜脈瘺2例，假性動脈瘤4例；無死亡及其他嚴重并發癥。隨訪期間，282例患者(46.8%)出現房顫早期復發(術后3個月內)，其中術后第1個月復發228例(占早期復發的81%)，第2個月復發28例，第3個月復發26例。180例(29.8%)出現房顫晚期復發(術后3個月以后)。早期復發患者中，有胸悶、心悸癥狀270例(96%)，無癥狀12例(4%)。早期復發患者中有138例(48.9%)術后3個月后未再發作房性心律失常，即出現延遲治愈。全部患者術后3個月停用口服抗心律失常藥物情況下，有423例維持竇性心律。

2.2 房顫射頻消融術后早期復發患者的臨床特點 603例患者分為早期復發組282例和早期無復發組321例，兩組女性構成比、BMI、房顫病程、房顫類型構成、心電圖f波類型、左房前后徑、高血壓患病率比較均有統計學差異(P均<0.05)。

表1 房顫射頻消融術后早期復發組與早期無復發組的臨床特點比較

2.3 房顫射頻消融術后患者早期復發的危險因素 多因素回歸分析結果顯示，女性、BMI增高、房顫病程長、合并高血壓、左房前后徑增大、持續性房顫是房顫射頻消融術后早期復發的獨立危險因素。心電圖f波細波增加為房顫射頻消融術后早期復發的預測因素。見表2。

表2 房顫射頻消融術后早期復發多因素回歸分析

3 討論

既往研究顯示，房顫射頻消融術后患者早期復發概率為35%～46%[5，6]。本研究46.8%的患者出現早期復發，復發頻繁出現在射頻消融術后第1個月內，第2～3月復發率顯著降低。多項研究表明，房顫射頻消融術早期復發病例中有31%～57%的患者術后3個月未再出現房性心律失常發作[7～9]。本研究顯示48.9%的早期復發患者在長期隨訪中未再有房性心律失常發作。以上研究結果與既往研究基本一致。早期復發出現越早的患者，其出現晚期復發的概率越低。2012年 HRS/EHRA/ECAS指南專家一致推薦使用房顫射頻消融術后3個月"空白期"概念，在此期間出現的房顫或房性心律失常不應該被認為是射頻消融失敗。房顫射頻消融術后早期復發大致有如下原因：①射頻消融電流造成的熱損失，可以導致心肌細胞炎癥反應；②左房與肺靜脈電傳導的恢復；③心房局部神經節受損，自主神經系統失衡；④非肺靜脈起源的異位早搏未能成功消除；⑤消融導致熱損傷和炎癥反應產生新的房顫基質。因此，射頻消融術后患者一般建議應用一段時間抗心律失常藥物控制早期復發。

本研究顯示，高血壓是射頻消融術后房顫早期復發的獨立危險因素。高血壓可引起左心室舒張末期壓力和左心房壓力增大、心房擴大、心肌細胞肥大、心房間質纖維化[10]，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起心房電重構及結構重構[11]。因此ACEI和ARB可通過降低心房壓力、減少心房纖維化、逆轉心房重構、改變心房離子通道特性等作用，改善心房電傳導的各向異性。對于房顫合并高血壓的患者在接受射頻消融術后可常規應用ACEI或ARB類藥物，這樣有維持竇性心律和減少房顫復發的作用。

本研究顯示，房顫類型、病程對房顫早期復發有重要影響，持續性房顫、較長房顫病程都是房顫早期復發的獨立危險因素。持續性房顫及其反復發作可導致心房的電重構和組織重構，產生心律失常性心肌病，即所謂“房顫導致房顫”[12，13]。左房前后徑增大也是射頻消融術后房顫早期的復發獨立危險因素。左房增大引起心肌間質纖維化、心肌細胞肥大，從而導致離子通道電生理變化，隨之提高了心肌的興奮性、自律性。同時，氧化應激、炎癥反應、鈣超載等也會增加房顫的可誘導性，進而導致房顫的發生和維持[14]。本研究發現，左房前后徑>40 mm的房顫患者發生早期復發的風險增大55%。另外，本研究以經典的0.1 mV為界將患者房顫發作時12導聯心電圖上V1導聯f波分為粗波(>0.1 mV)和細波(<0.1 mV)兩種振幅,發現f波的振幅與早期復發明顯相關。f波振幅可以預測房顫術后復發有心房瘢痕負擔和心電矢量抵消兩種假說。左心房發生結構重構和電重構，從而產生更加細小碎裂的f波[15]；f波波形纖細，振幅越低，房顫術后復發的概率越高。

本研究還顯示，女性是射頻消融術后房顫早期復發的高危人群，此與房顫非靜脈起源的高發生率和性別相關解剖結構差異有關[16,17]。此外，BMI增高與射頻消融術后房顫早期復發有關，其機制為肥胖導致血容量增加，左心房和左室舒張末期壓力增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起心房電重構及結構重構，左心房-肺靜脈間電連接恢復或產生新的非肺靜脈起源的異位灶[18，19]。

綜上所述，射頻消融術是房顫患者轉為正常竇性心律的有效治療方法，但術后存在一定的復發率，其中較長的房顫病程、持續性房顫、合并高血壓、心電圖細f波增加、左房前后徑增大、BMI增高、女性是房顫早期復發的獨立危險因素。