醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學(xué)習(xí)法對生理學(xué)教學(xué)的影響

羅 斌，唐俊明，呂艷霞，李海霞，吳 艷，張璇，熊順華，任永生，陳 晉

（湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰442000）

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社科于一體的綜合性學(xué)科。目前，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)尚處于起步階段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，在農(nóng)村的缺口更大。因此，培養(yǎng)高層次全科醫(yī)師已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育工作重點(diǎn)之一［1］。

從全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)及課程設(shè)置發(fā)現(xiàn)，其本質(zhì)是整合型醫(yī)學(xué)專業(yè)。因此，內(nèi)在的客觀特性就要求基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程不僅內(nèi)容向臨床課程靠攏，并與其融合，而且要求基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)更要體現(xiàn)與臨床整合［2］。生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的核心課程，基于生理學(xué)，可更好地理解疾病狀態(tài)下的身體是如何改變的，改變后又是如何呈現(xiàn)。這些不僅涉及如何觀察、感知和判斷疾病，更重要的是影響并決定如何干預(yù)疾病。而基于再現(xiàn)式醫(yī)療情境自主學(xué)習(xí)法使學(xué)生置身于臨床疾病問題的真實(shí)醫(yī)療實(shí)踐的情境中，有利于激勵(lì)學(xué)生運(yùn)用課程知識(shí)來分析問題，并找到切實(shí)可行的解決方法和醫(yī)療方案［3］。為此，本研究著力探討在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)生理學(xué)教學(xué)中采用醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學(xué)習(xí)法對生理學(xué)教與學(xué)的影響。

一、研究對象

某高校2014級(jí)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)54名本科生。

二、研究方法

1.再現(xiàn)式醫(yī)療情境設(shè)計(jì)原則。本著生理學(xué)核心知識(shí)點(diǎn)為主，再現(xiàn)式醫(yī)療情境為輔的原則，按照課程教學(xué)任務(wù)與培養(yǎng)計(jì)劃的要求并結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，基于臨床問題，從生理學(xué)角度設(shè)計(jì)相關(guān)問題，如發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)和治療原則等，從而突出臨床實(shí)踐與生理學(xué)知識(shí)的聯(lián)系。

2.內(nèi)容選擇范圍。分別在血液循環(huán)、消化和吸收、尿的生成和排出、內(nèi)分泌系統(tǒng)這四個(gè)章節(jié)的理論授課時(shí)應(yīng)用該方案，其它章節(jié)采用傳統(tǒng)教學(xué)法作為對照。具體如下：在血液循環(huán)章節(jié)選擇高血壓、冠心病、心衰及房顫等；在消化和吸收章節(jié)選取了乳糖不耐受癥、急性膽囊炎、胃泌素瘤、食管賁門失弛緩癥等；在尿的生成和排出章節(jié)選擇急性腎小球腎炎、尿毒癥、糖尿病及水利尿等；在內(nèi)分泌系統(tǒng)章節(jié)選擇甲亢、糖尿病、呆小癥、侏儒癥等臨床病例。

3.實(shí)施路徑與目標(biāo)。把生理學(xué)知識(shí)要點(diǎn)與臨床實(shí)際相聯(lián)系，從分析、討論患者的主訴、癥狀、體征及相關(guān)的生化指標(biāo)、影像特征中引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用生理學(xué)的基本知識(shí)去理解臨床問題，并做出初步判斷及解決方案，以實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)學(xué)生把基礎(chǔ)知識(shí)穿插、滲透入臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)和思維能力。

4.實(shí)施程序與要求。在課前一周發(fā)布方案材料，4-5名學(xué)生為一組任選一個(gè)材料并分工合作完成臨床資料的收集、整理及制作系統(tǒng)的解決方案；在課堂教學(xué)中由每組一名學(xué)生以PPT的形式作口頭匯報(bào)，時(shí)間規(guī)定為每組5-8分鐘。報(bào)告完，教師及未參與的學(xué)生對各小組的表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最后，教師進(jìn)行歸納總結(jié)，提煉本階段的核心知識(shí)點(diǎn)。

5.評(píng)價(jià)方法。在匯報(bào)結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS22.0進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)結(jié)果用率描述，成績以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2014級(jí)與2012、2013級(jí)學(xué)生成績比較，采用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

三、結(jié) 果

1.學(xué)生對醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學(xué)習(xí)法方案應(yīng)用的評(píng)價(jià)。與其他沒有應(yīng)用該學(xué)習(xí)法方案的章節(jié)相比，74.1%的學(xué)生贊同該教學(xué)法，88.9%的學(xué)生贊同將再現(xiàn)式醫(yī)療情境穿插于理論知識(shí)中講授，77.8%的學(xué)生表示有必要在其他章節(jié)中應(yīng)用該教學(xué)法，沒有學(xué)生選擇不贊同該教學(xué)法（見表 1）。

2.學(xué)生對參與自主學(xué)習(xí)下再現(xiàn)式醫(yī)療情境的評(píng)價(jià)。具體如下（見表2）。

3.學(xué)生對方案實(shí)踐效果的評(píng)價(jià)。具體如下（見表3）。

4.對學(xué)生成績的影響。參與再現(xiàn)式醫(yī)療情境教學(xué)的章節(jié)平均得分率（77.3%）略高于非教改章節(jié)（72.0%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.169，P＝0.038）；參與此方案的年級(jí)（2014級(jí)）

表1 學(xué)生對醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學(xué)習(xí)法應(yīng)用的評(píng)價(jià)（%）

表2 學(xué)生對參與自主學(xué)習(xí)下再現(xiàn)式醫(yī)療情境的評(píng)價(jià)（%）

表3 學(xué)生對醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學(xué)習(xí)法應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)（%）

與未開展的年級(jí)（2012、2013級(jí)）成績經(jīng)單因素方差分析（F＝4.164，P＝0.017），SNK兩兩比較結(jié)果顯示2014級(jí)與2012級(jí)、2013級(jí)成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 方案對學(xué)生成績的影響

四、討 論

《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出：到2020年，在我國初步建立起全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。可見，從客觀的需求、外部環(huán)境的要求以及內(nèi)在的稟賦都對全科醫(yī)生提出了高要求。但落腳點(diǎn)在如何培養(yǎng)，按什么方式培養(yǎng)。為此，我們首先從理論上思考如何在整合醫(yī)學(xué)模式下進(jìn)行生理學(xué)教學(xué)新理念與教學(xué)體系的構(gòu)建［4］。本研究正是基于上述設(shè)想針對全科醫(yī)學(xué)所進(jìn)行的教改實(shí)踐。

本研究首先確立醫(yī)療情境材料選擇與編制的四個(gè)原則：現(xiàn)實(shí)性、啟發(fā)性、可塑性、意義性。盡管我們設(shè)計(jì)了這些原則，并盡力去執(zhí)行，但在材料選擇與編制上依然讓人不敢確信其是否適用。我們從教學(xué)反饋發(fā)現(xiàn)：再現(xiàn)式醫(yī)療情境方案質(zhì)量優(yōu)劣是關(guān)鍵因素。因?yàn)檫@些不僅與教師的教學(xué)構(gòu)架和指導(dǎo)能力有關(guān)，還與學(xué)生背景知識(shí)的優(yōu)劣有關(guān)，同樣的材料，背景知識(shí)欠佳的學(xué)生需要老師更多的指導(dǎo)。可見，一方面，在材料選擇與編制過程中，除了考慮選擇常見病、多發(fā)病，也需要從學(xué)生的角度去二次整合；另一方面，再現(xiàn)式醫(yī)療情境教師版方案的準(zhǔn)備也應(yīng)更為詳備，如詳實(shí)的背景資料、問題解決的路徑、各知識(shí)點(diǎn)間的聯(lián)系等，從而為該教改更好地實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，自主學(xué)習(xí)下再現(xiàn)式醫(yī)療情境教學(xué)可有效地幫助全科醫(yī)學(xué)生加深對生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)的理解，促進(jìn)知識(shí)遷移，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維與臨床智慧。該方案的引入縮短了課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐的距離，激勵(lì)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)去解決實(shí)際問題，使枯燥、乏味的理論學(xué)習(xí)變成一種自主、積極尋求知識(shí)、充分認(rèn)識(shí)自身職業(yè)定位與提高自身職業(yè)技能、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的愉悅經(jīng)歷［5］。盡管部分學(xué)生談到參與該教學(xué)法時(shí)，付出多于收獲。但是，可能更多更深遠(yuǎn)的影響在未來，通過該教學(xué)法培養(yǎng)起來的學(xué)習(xí)習(xí)慣和能力，將使學(xué)生在以后其他課程的學(xué)習(xí)以及未來臨床工作中受益匪淺。

總之，基于自主學(xué)習(xí)模式下，在生理學(xué)教學(xué)中既不脫離學(xué)科主線，又能有目的、有針對性地聯(lián)系臨床，將為培養(yǎng)既有堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)又有科學(xué)的臨床思維能力和嫻熟、精湛臨床工作技能的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才提供有價(jià)值的幫助。在今后的教學(xué)實(shí)踐中，將不斷改進(jìn)完善案例教學(xué)中案例選擇與編制、教學(xué)組織形式、評(píng)價(jià)方式等，使這種教學(xué)模式發(fā)揮更大的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步提高生理學(xué)的教學(xué)效果，培養(yǎng)高素質(zhì)的整合型醫(yī)學(xué)人才。