TSP與TBL相結合的教學模式在診斷學問診教學中的應用

孫麗敏，張 濤，賀 欣

（錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧錦州121001）

問診，又稱病史采集，是醫患溝通的重要橋梁。傳統的診斷學問診教學中，學生所接觸的完全是書本知識，對問診過程中應具備的技巧及醫患溝通缺乏感性認識及必要的訓練，導致問診水平參差不齊。學生掌握的只是“主訴”“現病史”等一個個概念。無法完整的采集病史，沒有完整的臨床思維，甚至出現“張不開嘴”的尷尬現象。標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人或病人指導者，是從事非醫療工作的正常人或病人。標準化病人于1964年由Barrows Abrahamson在美國南加州大學倡導發起，現已廣泛應用于醫學教育中［1］。在發達國家，SP在教學、評估、醫師執照考試和各種臨床技能訓練中發揮重要作用。而國內SP人員的招募、培訓、應用等多個環節成為制約SP在國內教學普及的難點［2］。TSP教學是由SP引申出來的一種新的教學模式，是指具有豐富的醫學知識和臨床教學經驗的老師作為標準化病人進行實踐教學訓練。是符合現代醫學教學需要及我國國情的一種新型實踐教學方法。TSP教學克服了傳統教學方法及SP教學的不足和缺陷，不需要投入大量資金，為我國現代醫學教學模式提供了一種全新的改革思路和教學理念［3］。美國俄亥拉馬大學管理系教授Larry Michaelsen，20世紀70年代末提出了基于團隊的學習（Team-Based Learning，TBL）的教學方法，我國高等醫學院校已有應用TBL教學的報道［4］。本研究將TSP與TBL相結合的教學模式應用于診斷學問診教學中，顯著提高了教學效果。

一、對象與方法

（一）研究對象。

錦州醫科大學2012級五年制臨床醫學專業學生共68人，隨機分為實驗組和對照組。每組34人。兩組學生的性別、年齡、學習成績差異無統計學意義。遵循知情同意原則，學生均自愿參與本研究。

（二）研究方法。

1.試驗組。采用TSP及TBL結合的教學方法。（1）診斷學教師講授問診的理論知識。由教學和臨床經驗豐富的診斷學高年資教師組織診斷學實驗教師進行集體培訓，設計典型病例，按照標準化病人模板系統培訓。編寫TBL教學法實施方案，針對典型病例制作習題和預習提綱，于實習課前發放給學生。（2）采用TBL教學方式將學生分組，4-5人/組。力爭對不同性格、性別學生進行均勻分配。學生對TSP進行問診，對TSP提供的主訴、現病史要點進行組內討論，達成統一意見后完成整個問診過程。TSP指出其不足之處，指導再次實踐。教師指導學生完成一份病歷書寫。

2.對照組。由診斷學教師講授問診的理論知識，包括問診的重要性、內容及技巧等。采用傳統的帶徒式方法進行問診內容和問診技巧的訓練。

（三）教學效果評估。

1.理論考試。學生獨立完成一篇病歷書寫，滿分為100分。

2.問卷調查。學生完成自制調查問卷。分為問診技巧、臨床思維能力、學習積極性以及團隊合作精神、對教學滿意度項目。每項滿分10分。

（四）統計學方法。

使用SPSS 18軟件進行統計分析。比較分析采用 t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

實驗組病歷書寫成績明顯高于對照組，差異有統計學意義 （p＜0.05）（見表 1）。

學生對TSP與TBL相結合的教學模式的評價顯著高于傳統教學法，差異有統計學意義（p＜0.05）（見表2）。

表1 兩組病歷書寫成績比較

表2 兩組調查問卷評分比較

三、討 論

近些年在校醫學生人數不斷增長。對醫學教學資源的需求不斷增加。與此同時，臨床患者自我保護意識逐年增強。多數病人只愿意接受自己信賴的醫生診治，一部分臨床患者不愿配合學生的實習工作，使得本就欠缺的問診訓練在臨床實習中也得不到有效的實踐和提高，實習生臨床實踐鍛煉機會越來越少。在診斷學教學過程中，學生掌握問診技能不僅對工作中的疾病診斷和治療有重要的影響作用，而且對在問診過程中建立良好的醫患關系也發揮著重要作用。問診技能掌握的好壞直接影響醫學生能否順利進入臨床工作，對其整個醫學生涯有著深遠的影響。我國標準化病人數量少，費用高，素質參差不齊等現狀，無法廣泛應用于診斷學教學中，由具有專業知識的診斷學帶教教師模擬標準化病人（Teacher Standardized Patient，TSP），有效地解決了上述問題。TSP可在教學中一定程度上替代真實病人，有效避免了在教學中缺乏合適病例的缺陷［5］。面對教師擔任的標準化病人。學生需要充分發揮主觀能動性。在頭腦中組織語言進行下一步問診。這促進了其臨床思維的形成，也在一定程度上讓其學會傾聽，提高自信心和反應能力［6-7］。由本校附屬醫院完成住院醫師規范化培訓及具備教師資格的教師模擬標準化病人，能夠結合診斷學大綱及本校學生實際情況，制定典型臨床病例，使學生能夠順利完成診斷學問診學習。

TBL是一種以學生為主體，結合團隊學習和教師輔導講解為一體的學習方法。在國內外臨床醫學教學中廣泛應用。初步接觸診斷學的學生臨床思維較差，依靠學生個人對TSP問診很難達到理想效果。采用TBL分組，提高了學生參與教學的積極性及教學效果。

本研究將TSP與TBL相結合的教學模式應用于診斷學問診教學中，使學生的教學效果評價考核成績顯著提高。綜上所述，TSP與TBL相結合的教學模式應用于診斷學問診教學中，可顯著提高臨床醫學生理論及臨床思維能力，值得廣泛推廣。