標準化病人在醫學技能課程中的問題及對策

楊 艷，陳麗靈，陳 紅，顧笑燕，呂金如

（1.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇南京211166；2.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京210029）

標準化病人（Standardized Patient）簡稱SP，是從事非醫療工作的正常人或患者，經過特別培訓后，能準確地表現患者臨床病狀，并根據自己的感受在專門設計的表格上記錄并評估醫學生的臨床操作技能，充當教師向學生提出反饋意見的人員［1］。標準化病人在醫學教學中承擔著角色扮演、教學評估者、指導者三個身份［2］。近年來，我國的許多醫院和高校都開展了標準化病人的招募和培訓工作，SP在病史問診、體格檢查、醫患溝通、臨床診療思維的培養和考核中發揮了重要的教學輔助作用。但是，SP在高校應用質量評價如何鮮有討論，并且國內缺乏相關的專業培訓機構，如何選擇和培訓一批有質量的標準化病人是這一創新教學手段目前面臨的一個重要課題［3］。

本文將采用問卷調查方式討論SP在學生中應用反饋情況，找出SP存在問題、分析問題，并提出相應的建議，為進一步規范標準化病人培訓提供幫助。

一、標準化病人在我校醫學技能課程中的應用效果

南京醫科大學在2006年開展標準化病人的培訓工作，將其應用于臨床教學中，收到了滿意的效果。為了解SP在教學中的應用反饋情況，本文對2014級七年制學生進行了滿意度調查，其中發放問卷240分，有效問卷232份，調查結果為規范SP培訓提供寶貴意見，從而提高醫學教學質量。

調查結果顯示（見附表），絕大多數學生對SP是有需求的，對于SP在體格檢查中的配合程度比較滿意，并且希望SP在體格檢查實驗課中能夠給予指導和糾正，有半數學生比較滿意SP在問診和體格檢查中給予的反饋以及對SP考核評分。以上數據表明，在教學指導、教學反饋以及考核評價方面，SP還需要一定的提升空間。

附表 南京醫科大學232名學生對標準化病人意見調查［人（%）］

二、標準化病人應用過程中存在的問題

（一）SP自身條件的制約。

我校SP大多來自企業退休職工，有其自身條件的制約：（1）年齡較大，學習能力較慢，在培訓中顯得難度較大；另外，在考核中，年齡因素導致他們在長時間的問診和查體結束后很難準確回憶考核要點，而高強度的考核過程也使他們的身體不堪重負。（2）由于SP來自非專業人士，所以往往表現出標準化病人脫離臨床，表演不夠鮮活等不足［4］。（3）SP隊伍不穩定因素存在：調查中，我們發現，每年都會有少數SP因個人、家庭、社會等因素離開學校，因此學校必須不斷招募、培訓新的SP，導致不僅嚴重影響了SP事業的持續發展，也因重復培訓，造成培訓成本增加。

（二）SP在教學中存在的問題。

為了更加準確地了解SP教學效果，我們采取了跟班聽課及課后反饋，調查顯示由于專業知識的薄弱，導致無法充分地發揮SP應有的“教育者”和“評估者”功能，很難達到專業SP的教學效果。具體問題如下：（1）標準化病人在體格檢查實驗課中，除了要扮演病人的角色，還需要對學生進行指導教學。我們發現在對醫學院學生進行體格檢查教學中，由于醫學基礎不牢固，往往會出現錯誤陽性體征表現以及病理反射，容易會讓學生產生混淆。而且，SP的教學指導能力參差不齊，有些尚不能指出學生操作中的明顯錯誤。（2）體格檢查教學結束后，標準化病人作為教學的參與者和指導者，需對學生的查體過程做出正確的評價，逐一指出其錯誤和不足之處，配合教師完成教學任務［2］。但從現狀來看，SP提供有效反饋的能力存在欠缺，從本次調查結果顯示SP反饋的完整性和正確程度為52.16%。有文獻表示如何最經濟有效地培訓SP進行合格的、具有積極意義的點評，尚為空白［5］。（3）在問診過程中，有些學生不能把握主訴，不分主次東問一句西問一句，問診內容與SP扮演的疾病無關，然而SP卻不能及時正確引導，SP不能就病史采集過程中與疾病相關的內容進行有效應答，導致問診內容幾乎無效。

（三）SP考核客觀性的缺乏。

我校標準化病人介入的考試，通常由SP和考官共同評分，記錄考試者的病史問診及體檢操作情況，最終的成績是這兩部分分數綜合評定而得出的，盡管SP受過專業培訓，但每個SP理解的程度不同、對考試者進行觀察及測評的時間又較短，這就使得這一綜合分數有一定誤差。并且，由于統一的考核標準缺乏，SP在考核過程中的主觀因素對考生的考核結果影響較大，考核有失客觀性。

三、SP存在問題的解決對策

（一）培養學生標準化病人。

有資料顯示，使用學生標準化病人更具有優勢［6］。我國醫學院學生多、SP需要量大，招募培訓SP需要投入的經費較多，這是阻礙SP廣泛應用的重要因素，而以學生為招募對象的SP則為這個問題找到了出路，不僅減少了教育經費的支出，還明顯縮短了培訓時間［7］。在高潔［8］等人進行的對照研究中，經SSP強化培訓的教學組問診、病史采集及臨床檢體技能考核成績均高于普通教學組。繆捷［9］等認為相對于松散的社會人群，在校學生更便于集中管理和培訓，可控性好；并且有利于增強SSP的學習熱情和臨床技能。

（二）加強SP教學指導和評估能力。

加強對SP的培訓工作及質量控制是保證教學質量與考核質量的關鍵［10］。Walker等［11］認為 SP對學生正確的指導反饋，決定了SP的整體質量。因此，SP反饋能力的高低，在一定程度上影響了醫學生教育的水平和成效，但是目前國內研究尚缺乏對提高SP反饋能力培訓方法的探討。

有資料表明［12］，SP培訓課程應重視對學生問診、查體內容和技巧提供反饋信息能力的培訓，按評分標準指出學生哪些資料收集到了，哪些遺忘了，體格檢查方法是否正確并適時指導學生應該怎么做。另外，SP培訓還應重視評估能力的培訓，考核中需制定詳細的評分項目和標準，SP結合學生接診的實際情況和評分標準及親身感受進行評分，反饋學生病史采集中遺漏的內容及在人際交流中的不足，為評價學生學習提供了逼真且全面的臨床過程和真實感受，而且可以指導學生如何觀察患者、安慰患者，確實做到換位思考，從而取得其信任。

（三）統一標準化病人培訓標準。

SP在我國醫學教育中已有20年歷史，各大高校紛紛應用SP臨床實驗教學，但目前各個院校仍然根據自身需要自行確定其應用及評判標準，缺少一個行業內公認的、統一的標準。標準的缺失不利于SP教學水平的提高，同時也會降低社會對SP應用有效性的判斷，從而阻礙對SP建設和應用的進一步發展［13］。

國外SP已廣泛應用于臨床教學，發展較成熟，我國可借鑒國外醫學院校經驗，建立專業的SP培訓機構，制定統一規范的培訓制度與考核評價體系，在質量控制方面，需要對SP的教學質量進行持續的監測和評估，各高等醫學院校之間應該制定一個行業內公認的、統一的SP質量評價工具，促進SP隊伍的建設與完善，最終達到提高SP教學質量的目的。