62例骨科患者手術(shù)部位感染費(fèi)用消耗分析

繆玉秀, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院 感染管理辦公室, 湖北 仙桃, 433000)

手術(shù)部位感染(SSI)增加了患者的臨床經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且與再次手術(shù)和入院、入住ICU風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、增加病死率等相聯(lián)系, SSI患者與非SSI患者相比，成本上升34.00%～226.00%, 住院時(shí)間延長48.00%～310.00%[1]。醫(yī)院感染所造成的費(fèi)用增加包括直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。直接費(fèi)用主要表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用消耗增加，包括床位費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住ICU費(fèi)用、藥物費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)、放射，檢查費(fèi)等以及因醫(yī)院感染加重基礎(chǔ) 疾病所增加的基礎(chǔ)疾病診療費(fèi)用等[2]。手術(shù)患者術(shù)后感染延長了住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。隨著醫(yī)改的深入，單病種付費(fèi)已成為一種趨勢，患者發(fā)生手術(shù)部位感染后，付費(fèi)限額外的醫(yī)療費(fèi)用消耗均需要醫(yī)院自行承擔(dān)。不同地區(qū)的患者發(fā)生手術(shù)部位感染所造成的醫(yī)療費(fèi)用消耗不同。本研究對骨科患者手術(shù)部位感染所造成的醫(yī)療費(fèi)用消耗進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象所在的醫(yī)院是三級綜合醫(yī)院，開放床位1 504張。2個(gè)骨科病區(qū)，開放床位108張。3年共收治骨科患者11 333例次，骨科手術(shù)患者5 885例，手術(shù)數(shù)6 535例次。從規(guī)模和技術(shù)水平上具有代表性。通過感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取2015年1月1日—2017年12月31日骨科手術(shù)患者5 885例次，其中手術(shù)部位感染78例次，依據(jù)以下條件從同期住院未發(fā)生SSI的患者中進(jìn)行配對選擇對照組對象。配對標(biāo)準(zhǔn): 2組患者的性別相同、年齡接近(±5歲)，主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)類型(急診/擇期)、切口類別相同; 首先以手術(shù)名稱相同進(jìn)行匹配，其次以疾病診斷相關(guān)分類相同進(jìn)行匹配，當(dāng)2組均不符合時(shí)，舍棄該病例; 多科治療、死亡病例不納入研究對象。根據(jù)配對條件按1∶4配比。觀察組62例，男41例，女21例，年齡9～86歲，平均(52.71±14.87)歲; 對照組248例，男164例，女84例，年齡8～82歲，平均(52.24±13.75)歲。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行手術(shù)部位感染的診斷。

1.3 費(fèi)用類別

按病案首頁系統(tǒng)自動(dòng)提取的患者固定費(fèi)用分類，記錄每位患者的住院總費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用(一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)+一般治療操作費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+其他費(fèi)用)、診斷類費(fèi)用(病理診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi))、臨床物理治療費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)(麻醉費(fèi)和手術(shù)費(fèi))、總藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、耗材類費(fèi)用。

1.4 研究方法

利用感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)導(dǎo)出2015年1月1日—2017年12月31日所有骨科手術(shù)住院患者的信息，包括病案ID號、住院號、患者姓名、性別、年齡、手術(shù)編號、手術(shù)名稱、手術(shù)診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型(急診/擇期)、麻醉、ASA評分、切口分類、位置、愈合、NNIS分級、醫(yī)院感染、手術(shù)部位感染、入院診斷、入院時(shí)間、出院診斷、出院時(shí)間、住院日數(shù)等。用Excel表按配對條件篩選出觀察組和對照組患者信息，利用雕龍病案管理系統(tǒng)導(dǎo)出2組患者的住院費(fèi)用。根據(jù)SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將有植入物手術(shù)1年內(nèi)發(fā)生手術(shù)部位感染患者的住院時(shí)間和費(fèi)用累計(jì)。已匹配的SSI感染組中，有13例患者因手術(shù)部位感染二次入院。比較2組患者的住院總費(fèi)用、各項(xiàng)分類費(fèi)用、住院日數(shù)和抗菌藥物費(fèi)用，分析骨科不同手術(shù)類型SSI的醫(yī)療費(fèi)用損失，根據(jù)不同手術(shù)類型的感染率，估算由于手術(shù)部位感染給醫(yī)院造成的醫(yī)療費(fèi)用消耗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不服從正態(tài)分布，故用中位數(shù)(M)來描述其平均水平，用四分位數(shù)間距(QU-QL)來描述其變異水平，組間比較采用配對設(shè)計(jì)資料的Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者住院總費(fèi)用與分類費(fèi)用比較

觀察組住院總費(fèi)用中位數(shù)為41 555.41元RMB, 高于對照組的23 763.45元RMB, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分類費(fèi)用中, 2組患者的綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用、診斷類費(fèi)用、手術(shù)治療費(fèi)、耗材類費(fèi)用等7項(xiàng)費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 平均每例骨科手術(shù)部位感染患者醫(yī)療費(fèi)用消耗為17 791.96元RMB, 損失金額前3位依次是西藥費(fèi)4 651.96元RMB、耗材類 費(fèi)用3 525.75元RMB和綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用3 357.10元RMB。見表1。

2.2 不同手術(shù)類型的SSI患者住院總費(fèi)用與成本支出增加率比較

不同手術(shù)類型的SSI感染組與對照組醫(yī)療費(fèi)用比較，耗費(fèi)金額排名前3位依次是股骨組、椎體組、合并軟組織開放性損傷組，醫(yī)療費(fèi)用消耗 分別為34 988.76元RMB、26 726.79元RMB、21 304.67元RMB, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按費(fèi)用支出增加百分比排名，前3位是合并軟組織開放性損傷組、股骨組、其他組，依次是250.00%、116.00%、96.86%。見表2。

表1 2組患者住院費(fèi)用中位數(shù)比較 元RMB

與對照組比較, **P<0.01。

2.3 不同手術(shù)類型的SSI感染率

2015年1月1日—2017年12月31日骨科病區(qū)共收治手術(shù)患者5 885例，手術(shù)6 535例次, SSI 78例，取內(nèi)植入物手術(shù)沒有發(fā)生SSI, 不同類型的骨科手術(shù)感染率不同，每年因SSI增加的醫(yī)療支出為44.48萬元RMB。SSI感染者住院日中位數(shù)為33 d, 對照組為14 d, 骨科病區(qū)每年因SSI減少收治患者34例，從而減少的醫(yī)療收入為80.79萬元RMB。SSI感染造成的醫(yī)療費(fèi)用消耗每年約125.27萬元RMB。見表3。

表2 2組不同手術(shù)類型患者的醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)比較 元RMB

與對照組比較, **P<0.01。

表3 不同手術(shù)類型的手術(shù)部位感染率[n(%)]

*不含該部位的內(nèi)植入物取出術(shù)

3 討 論

3.1 不同手術(shù)類型的SSI患者治療費(fèi)用多消耗

骨科帶內(nèi)置物Ⅰ類手術(shù)切口感染問題一直是骨科醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)，感染一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，可出現(xiàn)切口皮膚壞死、鋼板及骨質(zhì)外露、骨不連、慢性骨髓炎，治療難度很大[3-4]。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，骨科內(nèi)植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染均為手術(shù)部位感染，本研究觀察組病例中因SSI需再次手術(shù)治療13例。脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的診斷較為困難，淺層感染的患者表現(xiàn)為手術(shù)切口周圍疼痛、腫脹、局部皮溫升高，伴或不伴滲出，一般不出現(xiàn)全身癥狀和體征，切口深部感染可表現(xiàn)為滲出、壓痛等局部癥狀，無局部癥狀者只能依據(jù)全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)做出推測性診斷[5]。田耘[6]研究，脊柱內(nèi)固定術(shù)后通過全身支持治療、抗生素的應(yīng)用、感染傷口的局部置管沖洗或負(fù)壓封閉引流、感染后局部內(nèi)固定物的處理，大部分可在保留內(nèi)固定的同時(shí)治愈感染。早期診斷不明確、治療方案的復(fù)雜性是椎體手術(shù)SSI感染者費(fèi)用較對照組高出26 726.79元RMB的主要原因。開放性軟組織損傷根據(jù)損傷程度可分為Ⅲ型，此型損傷易導(dǎo)致感染、組織壞死、血管神經(jīng)繼發(fā)損傷、骨髓炎等并發(fā)癥[7]。合并軟組織開放性損傷的骨科患者，多為污染傷口、清創(chuàng)治療與反復(fù)換藥，甚至再次手術(shù)，以及反復(fù)進(jìn)行感染相關(guān)的檢驗(yàn)檢查，住院時(shí)間延長，從而增加了西藥費(fèi)、綜合服務(wù)類費(fèi)用、耗材類等費(fèi)用[8]。各種原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用消耗增加幅度排在首位，合并軟組織開放性損傷的SSI患者是對照組費(fèi)用的2.5倍，平均增加21 304.67元RMB。

對股骨相關(guān)的SSI病例分析，觀察組較對照組增加的費(fèi)用為34 988.76元RMB，在不同手術(shù)類型的分組比較中，醫(yī)療費(fèi)用消耗最高，分類費(fèi)用中發(fā)現(xiàn)主要原因是耗材類費(fèi)用和綜合服務(wù)類費(fèi)用，與住院時(shí)間最長有關(guān)。

在針對SSI的外科治療方案研究中，可以看出，大部分的臨床醫(yī)師選擇清創(chuàng)同時(shí)留置引流管(可能包括沖水管)，目前很多人提出在治療感染時(shí)盡可能保留內(nèi)固定，特別是脊柱疾患的患者[9]。反復(fù)的清創(chuàng)和再次手術(shù)、抗菌藥物的治療是使SSI患者痊愈的治療方法，故SSI感染者與對照組分類費(fèi)用中增加前3位依次是西藥費(fèi)4 651.96元RMB、耗材類費(fèi)用3 525.75元RMB和綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用3 357.10元RMB。增加的西藥費(fèi)用與程琳芝的研究結(jié)果一致，SSI感染者抗菌藥物費(fèi)用是對照組非SSI者的2.25倍。與國外研究顯示結(jié)果一致，感染組抗生素的費(fèi)用大約是對照組的2倍[10](感染組為15 801.00美元，對照組為7 091.00美元)。

3.2 SSI病例的醫(yī)療費(fèi)用消耗巨大

骨科SSI觀察組較對照組增加了19個(gè)住院日，對于年手術(shù)量接近2 000臺的骨科病區(qū), SSI導(dǎo)致醫(yī)療成本增加; 同時(shí)每年會(huì)減少骨科患者的收治，因SSI導(dǎo)致的醫(yī)療成本消耗每年達(dá)125.27萬元。

3.3 醫(yī)改控制費(fèi)用不能降低SSI的醫(yī)療費(fèi)用消耗

外科手術(shù)部位感染(SSI)是指圍術(shù)期(個(gè)別情況在圍術(shù)期后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)的感染。SSI約占全部醫(yī)院感染的15.00%, 占外科患者醫(yī)院感染的35.00%～40.00%[11], 骨科手術(shù)因?yàn)橥枰褂脙?nèi)固定器械固定骨、肌腱等組織，導(dǎo)致人工植入物進(jìn)入身體，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。SSI可造成巨大直接經(jīng)濟(jì)損失，通常SSI患者的住院費(fèi)用約為無SSI患者的2倍[12]。本研究中，感染者的住院費(fèi)用是無SSI患者的1.75倍，程琳芝等[13]研究為1.57倍，趙進(jìn)良等[14]研究結(jié)果為2.06倍。Leaper等[15]的綜述結(jié)果顯示SSI導(dǎo) 致住院時(shí)間延長所產(chǎn)生的費(fèi)用為1 862.00～4 047.00歐元，一般以2 000.00歐元進(jìn)行估算。本研究中感染組與對照組相比平均增加費(fèi)用23 763.45元RMB, 程琳芝等的研究為15 962.30元RMB, 趙進(jìn)良等的研究結(jié)果為23 544元RMB。本研究結(jié)果與趙進(jìn)良研究結(jié)果的基本一致，與程琳芝的研究結(jié)果差別較大，說明地區(qū)不同、時(shí)間不同, SSI感染者比無SSI患者支出的費(fèi)用不一樣，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)改政策及歷年患者平均費(fèi)用都有很大的關(guān)系。近幾年，國家醫(yī)改政策實(shí)行了醫(yī)保總額控制，傾向于單病種付費(fèi)。醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院的患者例均費(fèi)用增加不得超過上年的10.00%, 本研究中的醫(yī)院為全國首批縣級綜合醫(yī)院醫(yī)改試點(diǎn)的311家醫(yī)院之一，骨科病區(qū)住院患者連續(xù)3年患者例均費(fèi)用及住院時(shí)間都持平，但骨科SSI患者的醫(yī)療費(fèi)用消耗卻與趙進(jìn)良研究的重慶地區(qū)2011—2013年的醫(yī)療費(fèi)用消耗相同，說明醫(yī)院應(yīng)加大醫(yī)院感染控制成本的投入，減少SSI的發(fā)生，從而才能有效減少患者的例均費(fèi)用。

不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)病率不一樣，在進(jìn)行醫(yī)院感染防控時(shí)，管理者總是希望用最少的成本投入得到最大的收益。骨科病區(qū)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)是減少SSI部位的感染，保障患者安全。通過對SSI患者的醫(yī)療費(fèi)用消耗分析，可以知曉骨科手術(shù)部位感染防控的重點(diǎn)人群。