精細化護理模式應用于骨科手術患者的有效性分析

劉 茜, 殷蕊菊

(1. 陜西省漢中市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 漢中, 723000;2. 西安醫(yī)學院附屬漢江醫(yī)院 普外一科, 陜西 漢中, 723000)

近年來，隨著人口老齡化進程加速，老年骨科手術患者也日益增多，而骨科手術常采用鋼釘、假體及鋼板置入來恢復患者的正常功能[1], 高齡骨科手術患者的組織與器官退行性變化更嚴重，手術時間也相對延長，會增高切口感染的概率，并降低手術整體成效，因此提高骨科護理管理質(zhì)量具有重要的臨床意義[2-3]。骨科手術室工作繁忙、節(jié)奏快，患者病情復雜多變，因此醫(yī)護人員需提高骨科手術室的管理質(zhì)量。有研究[4]顯示，手術室護理干預可降低骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦科手術部位感染率及總感染率，另有報道[5]顯示，手術室皮膚管理可預防骨科患者發(fā)生壓瘡。精細化管理是將醫(yī)院內(nèi)管理執(zhí)行者及執(zhí)行過程嚴格依據(jù)規(guī)范化要求，精益求精、細致周詳?shù)亓η笞龅酵昝赖倪^程[6], 而精細化護理模式正是基于這一原則的護理模式，但關于其在骨科患者手術室護理中的應用效果尚較少報道。本研究探討了精細化護理模式應用于骨科手術室患者中的有效性，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2017年8月本院180例骨科手術患者作為研究對象，納入標準: ① 符合人民衛(wèi)生出版社第7版《外科學》中相關骨科疾病診斷標準，經(jīng)X線檢查并結合癥狀、體征等確診; ② 知情同意本研究并簽署知情同意書，且本研究征得本院醫(yī)學倫理委員會批準; ③ 患者意識清晰，可正常交流，具備獨立思考能力，同時無骨科手術禁忌證。排除標準: ① 合并先天性心、肝、腎等重要臟器疾病或原發(fā)、繼發(fā)性癡呆; ② 意識不清晰，存在手術禁忌證、傳染病史及自身免疫系統(tǒng)疾病者; ③ 家屬不配合參與本次調(diào)查。將180例患者隨機分為觀察組和對照組，各90例。觀察組男55例，女35例; 年齡35～63歲，平均(49.10±5.07)歲; 手術類型為關節(jié)置換術36例，脊柱手術24例，閉合性骨折手術10例，其他20例。對照組男52例，女38例; 年齡34～65歲，平均(49.16±5.01)歲; 手術類型為關節(jié)置換術35例，脊柱手術24例，閉合性骨折手術12例，其他19例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護理，對骨科手術室醫(yī)護人員進行骨科感染知識講座及指導，術后觀察患者四肢血運及手術肢體活動情況，或為患者墊軟枕，指導其術后5～10 h飲少量水以促進腸道蠕動，同時密切觀察手術切口引流情況(引流液的顏色、性質(zhì)、量)，術后開展必要的康復訓練。

1.2.2 觀察組：實施精細化護理模式干預: ① 術前風險因素評估及培訓。術前護士全面查看患者疾病史，評估其文化層次及對新內(nèi)容的領悟力，確定術前風險因素，為后續(xù)制定精細化護理內(nèi)容奠定基礎。同時進行骨科感染相關知識培訓，主要內(nèi)容包括手術室預防感染硬件的更新、手術室醫(yī)護人員預防感染的知識培訓、強化骨科感染意識，養(yǎng)成謹慎、細心的工作習慣，如反復核對醫(yī)師口頭醫(yī)囑以免執(zhí)行出錯，進行手術器械準備及消毒等操作時反復檢查核對等。② 術前護理。護理人員充分利用床旁治療機會，以誘導發(fā)問形式了解患者心理狀況，以鼓勵、積極、勸導等心理學方法站在患者立場上考慮，引導患者訴說內(nèi)心負性情感，對于情緒波動者可指導其開展腹式呼吸訓練，并在術前1 d舉辦1次座談會，以精美幻燈片與動態(tài)視頻向患者介紹疾病基本知識與手術流程，闡述術中相關配合事宜，糾正其對手術的錯誤認知。③ 術中精細化管理。采用內(nèi)外交換車送患者入手術室，所有手術室物品也用特質(zhì)交換車運送，進入手術室內(nèi)醫(yī)師、護士及患者家屬均更換手術室規(guī)定的清潔衣褲，穿戴口罩與鞋帽，術中護士密切觀察患者各項生命體征變化，依據(jù)細微肢體動作評估患者主觀感受，并合理調(diào)整輸液速度，加強生命體征監(jiān)測，一旦出現(xiàn)面部肌肉抽動、全身躁動不安等行為時適度按壓患者雙手末梢指關節(jié)。④ 術后護理。手術結束，及時清除污染的手術器械與敷料，減少污染源，同時監(jiān)測患者各項生命體征，注意保暖，避免低溫誘發(fā)心肌缺血等并發(fā)癥，及時檢測患者尿量，在其骨突隆處墊放海綿墊，避免皮膚及神經(jīng)因長期受壓引起二次損傷，此外注意觀察手術切口，了解切口有無紅腫熱痛現(xiàn)象，保證敷料干潔，定期進行傷口換藥，換藥操作時注意嚴格遵守無菌操作規(guī)范，避免傷口感染，發(fā)現(xiàn)異常應及時匯報主治醫(yī)生并對癥處理，同時每天為患者翻身拍背，每2 h進行1次，保持床單清潔，預防壓瘡，指導患者深呼吸及有效排痰方法，必要時予霧化吸入治療，對排痰無力者予以吸痰治療，避免墜積性肺炎。⑤ 術后關懷。充分調(diào)動家屬積極性，指導其給予患者更多的支持、鼓勵、情感安撫，并在日常生活中融入人性化元素，提升其治療信心[7]。

1.3 觀察指標

⑴ 手術情況: ① 手術效率，主要評估手術準備時間、接送時間、手術時間。② 手術療效: 有效，指手術成功，手術時間縮短，未發(fā)生術后感染; 無效，指手術失敗，手術時間未縮短甚至延長，術后發(fā)生感染。有效率為有效例數(shù)占總人數(shù)的百分比。⑵ 干預前后護理質(zhì)量評分、漢密頓焦慮自評量表(HAMA)及簡化McGill疼痛量表評分: ① 護理質(zhì)量采用自行設計的護理質(zhì)量問卷進行調(diào)查，包含護理配合、衛(wèi)生消毒、護理記錄、手術環(huán)境、器械管理，采用Likert4級評分法，滿分140分，得分越高表示護理質(zhì)量越好。② HAMA量表共含14個條目，每個條目按癥狀由輕至重計1～4分，滿分14～56分，得分≥14分為有焦慮。③ McGill量表包含疼痛分級指數(shù)(PRI)、目測類比定級法(VAS)、現(xiàn)有疼痛強度(PPI)3部分，滿分分別為45、10、5分，總分=PRI+VAS+PPI評分，為60分，評分越高表示疼痛越嚴重。⑶ 干預前后生存質(zhì)量: 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)進行評估，包括心理功能、生理功能、社會關系、獨立性4項，每個維度總分0～100分，得分越高生存質(zhì)量越好。⑷ 術后3個月切口感染、壓瘡等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 手術情況

觀察組的手術效率、手術療效指標均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 2組手術情況比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.2 干預前后護理質(zhì)量、HAMA、McGill評分

干預前, 2組間各評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組護理質(zhì)量、HAMA、McGill評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組干預前后護理質(zhì)量、HAMA、McGill評分 分

與干預前對比, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.3 生存質(zhì)量

干預前, 2組間生存質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組的WHOQOL-BREF評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組WHOQOL-BREF評分比較 分

與干預前對比, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.4 并發(fā)癥比較

干預后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表4。

3 討 論

骨科為臨床外科系統(tǒng)重要的業(yè)務科室，接診的大多數(shù)患者病情較復雜，這給醫(yī)務人員帶來了極大挑戰(zhàn)。手術是目前治療骨科患者的重要措施，但其屬于創(chuàng)傷性操作，術后患者需較長時間來促進機體預后康復，同時骨科患者常起病突然，加上劇烈軀體疼痛誘發(fā)的情感焦慮，均會降低治療依從性，此外大多患者因缺乏正確的醫(yī)療認知，將會踐行不恰當行為，進而增加術后相關并發(fā)癥，因此骨科患者的相關護理是臨床重點工作[8-9]。手術室作為醫(yī)院內(nèi)實施有創(chuàng)操作的重要科室，其感染控制情況與預后恢復水平有密切關系，因其工作特殊性，手術室醫(yī)護人員每天面對各種急癥、重癥，工作環(huán)境相對緊張、節(jié)奏快，尤其是骨科手術量大、時間長且呈開放性、有視覺沖擊力的傷者較多，危重癥者也較多，若處理不當可引起切口感染、壓瘡等并發(fā)癥，因此提高骨科手術室患者的護理質(zhì)量有重要意義[10-11]。精細化護理模式是目前新興的護理工作模式，醫(yī)護人員除加強對患者自身的關注外，還綜合考慮其所處環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等對疾病康復的影響，以期提高手術質(zhì)量，改善護患關系，促進患者康復[12]。有研究[13]證實，精細化護理模式應用在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中對加快康復及提升產(chǎn)科護理質(zhì)量有明確效果，但目前該護理模式在骨科患者手術中的應用尚較少。

表4 2組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, **P<0.01。

本研究結果顯示，觀察組手術情況優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為手術準備時間、接送時間、手術時間縮短，手術治療有效率提高，表明骨科手術室患者采用精細化護理模式可明顯提高手術效率及手術療效，這與李麗娥等[14]研究中精細化流程管理有助于提高手術室護理管理滿意度、護理質(zhì)量及手術效果的結論相符。分析原因，主要是由于精細化護理模式通過將工作做到精細化，要求醫(yī)護人員及時、準確、謹慎地進行護理工作，嚴格按照各項制度及流程執(zhí)行，在避免漏洞與失誤的基礎上增強可操作性，提高工作效率，繼而提高了效率及療效[15]。本研究中觀察組手術療效為98.89%, 有1例無效，考慮與患者依從性、配合度差或其耐受性不足等有關。本研究還顯示，觀察組干預后護理質(zhì)量評分、HAMA、McGill、WHOQOL-BREF評分均優(yōu)于對照組，這與張改欣等[16]研究結果相似。由此說明，實施精細化流程管理，對醫(yī)療過程進行優(yōu)化，并根據(jù)手術室實際情況，以患者為中心，制定不同的、行之有效的精細化流程管理方案，可緩解患者焦慮、恐懼心理，保持良好睡眠狀態(tài)，使生理、心理達到平衡，有助于加快患者康復進程，而常規(guī)護理一般以疾病為中心，多忽略患者主觀感受，因此護理質(zhì)量相對較差[17-18]。此外，本研究顯示術后3個月觀察組并發(fā)癥顯著少于對照組，這與劉心[19]研究結果基本一致。精細化護理模式中，術前全面評估患者在診療過程中可能遇到的潛在風險問題，并以此為契機在手術全程開展針對性細節(jié)干預，繼而減少風險因子，可為患者病情康復制造前提條件，因此觀察組患者的術后并發(fā)癥風險顯著降低[20-21]。

綜上所述，將精細化護理模式應用于骨科手術患者中，能明顯提高手術效率、手術療效、護理質(zhì)量，減輕患者焦慮感、疼痛度并降低切口感染等并發(fā)癥風險，改善患者術后生存質(zhì)量，值得在臨床推廣實踐。