成人重癥監(jiān)護(hù)室失禁性皮膚炎相關(guān)危險(xiǎn)因子探討

劉秀琴, 柴秀麗

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院, 1. 皮膚科; 2. 婦產(chǎn)科, 重慶, 401320)

失禁是護(hù)理過程中的常見問題，尿液和糞便等刺激物會(huì)增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)，需要維持失禁患者皮膚完整性[1-3]。失禁性皮炎(IAD)臨床表現(xiàn)為腹瀉、大小便失禁，導(dǎo)致臀部、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部、肛門周圍等部位皮膚受到浸潤及侵蝕的皮膚損傷，出現(xiàn)發(fā)紅、紅疹、表皮破損、潰瘍和疼痛[4-5]。若不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生紅腫和水泡[2], 導(dǎo)致患者疼痛及不適[6], 且IAD會(huì)減損皮膚防護(hù)功能，誘發(fā)壓瘡、細(xì)菌及霉菌的感染，延長治療時(shí)間，增加治療成本[7-8]。本研究探討成人重癥監(jiān)護(hù)室失禁性皮膚炎的危險(xiǎn)因子，為預(yù)防IAD及改善護(hù)理品質(zhì)提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷研究設(shè)計(jì)，取樣2017 年2個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)，以重癥監(jiān)護(hù)室年齡大于18歲的成人患者129例為研究對(duì)象，排除研究調(diào)查期間重復(fù)住院的病例。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥18歲; 有完整的病歷資料可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn): 年齡<18歲; 患者病歷資料不完整，無法進(jìn)行分析者。

1.2 研究方法

臨床護(hù)理人員每日常規(guī)護(hù)理中進(jìn)行患者身體評(píng)估，所獲得皮膚狀況紀(jì)錄，病歷資料提取患者性別、年齡等個(gè)人資料。研究對(duì)象IAD 危險(xiǎn)因子資料提取健康狀況，包含失禁狀況、腹瀉情形，臨床資料如體溫、身高、體質(zhì)量。收集會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表(PAT)內(nèi)容，包括患者會(huì)陰部皮膚所受刺激物的形式及強(qiáng)度、皮膚暴露于刺激物的時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及感染情形; 壓瘡評(píng)估量表 (Braden量表)，包括患者知覺感受、潮濕程度、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)狀況、摩擦力/剪力、皮膚清潔方式、是否使用皮膚保護(hù)用品、感染情形(是否有艱難梭狀芽胞桿菌感染、排便次數(shù)、大便性質(zhì))。失禁性皮膚炎的判定根據(jù)觀察患者皮膚狀況而定，本研究所采取的判斷方式為3位受過一致性訓(xùn)練的護(hù)理人員，先由2位一同進(jìn)行評(píng)估，若無法達(dá)到一致則由另1位核心成員進(jìn)行判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采雙尾檢驗(yàn)，患者失禁腹瀉情形危險(xiǎn)因子以描述性統(tǒng)計(jì)呈現(xiàn)，卡方檢驗(yàn)、Fisher′s Exact Test及無母數(shù)檢驗(yàn)，以多元邏輯回歸預(yù)測IAD危險(xiǎn)因子。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本屬性

本研究實(shí)際觀察研究對(duì)象129例，平均年齡(69.15±16.17)歲，平均 BMI 值為(22.88±4.68) kg/m2, 平均體溫(36.79±0.64) ℃, 男性居多(55.81%), 25.60%患者有失禁情形(含尿失禁或糞便失禁)，使用抗生素占 72.09%, 而排便次數(shù)每天1～2次居多 (49.61%); 在皮膚清潔保護(hù)方式上 ,77例(59.68%)未以沖洗方式清潔臀部及會(huì)陰部，而以濕紙巾擦拭83例(64.34%), 36 例(27.91%)使用皮膚保護(hù)用品。患者會(huì)陰部皮膚狀況部份, PAT量表各項(xiàng)平均分?jǐn)?shù)1.20～2.13分, PAT總分(6.69±2.04)分; 而Braden量表部分，各項(xiàng)目平均分?jǐn)?shù)1.01～3.01分，總分(14.20±3.99)分。研究對(duì)象中17例發(fā)生失禁性皮膚炎，本研究發(fā)現(xiàn)BMI、有無腹瀉、抗生素使用、最近1周排便次數(shù)、是否使用皮膚保護(hù)用品、PAT總分、PAT量表其刺激物的強(qiáng)度、刺激物的持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況、相關(guān)影響因素、Braden量表總分、Braden量表的感覺知覺程度、潮濕程度、移動(dòng)力、摩擦力/剪力，均與是否發(fā)生失禁性皮膚炎具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 患者基本情況、皮膚清潔保護(hù)方式、皮膚狀況與有無失禁性皮膚炎

*P<0.05, **P<0.01。

2.2 成人重癥監(jiān)護(hù)室失禁腹瀉患者IAD相關(guān)

危險(xiǎn)因子進(jìn)一步將上述有差異的相關(guān)因素進(jìn)行邏輯回歸分析，因PAT量表總分及Braden量表總分為各項(xiàng)目匯總，因此僅將PAT總分及Braden量表總分放入模式中，僅PAT總分及BMI與罹患失禁性皮膚炎有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, PAT 總分每增加1分，發(fā)生IAD 的風(fēng)險(xiǎn)高2.76倍(95% CI: 1.71～4.46), 而BMI每增加1 kg/m2則發(fā)生失禁性皮膚炎的風(fēng)險(xiǎn)增加1.23倍(95%CI: 1.05～1.44)。NagelkerkeR2=0.52。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生IAD的2組, BMI、有無腹瀉、有無使用抗生素與最近1周排便次數(shù)等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究結(jié)果大致與過去研究相同，有使用抗生素者發(fā)生IAD風(fēng)險(xiǎn)較高[4]; 而Long等[9]發(fā)現(xiàn)肥胖、大小便失禁患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)較高。

在會(huì)陰部及臀部的清潔及使用皮膚保護(hù)用品部份，本研究結(jié)果指出無論是用溶液沖洗或是以濕紙巾擦拭，均與IAD發(fā)生無顯著差異，此結(jié)果與Bliss等[10]結(jié)果不同, Bliss等指出使用皮膚保護(hù)用品，可減少水分流失，進(jìn)而減少IAD的發(fā)生。因?yàn)楸狙芯繛闄M斷性研究，且并未調(diào)查使用皮膚保護(hù)用品及IAD發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)，因此無法得知患者是已經(jīng)發(fā)生了IAD或已經(jīng)發(fā)生皮膚損傷才開始使用皮膚保護(hù)用品。而且清潔溶液種類眾多，受試者使用清潔溶液是否均為中性清潔用品; 濕紙巾雖較一般毛巾柔軟，但濕紙巾的成份因產(chǎn)品而異。本研究為觀察性研究，患者使用的清潔溶液和濕紙巾均為自行購買，未深入探究。此外使用濕紙巾雖相當(dāng)方便，但擦拭方式、力道及頻率皆可能增加皮膚的摩擦力，而摩擦力會(huì)對(duì)患者皮膚造成刺激，使皮膚完整性受到破壞，皮膚保護(hù)功能減弱[11-13], 且濕紙巾的香精也可能增加皮膚刺激，而提升失禁性皮膚炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得未來進(jìn)一步探討。

PAT總分及量表各項(xiàng)、刺激物強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及相關(guān)影響因素分?jǐn)?shù)，均與是否發(fā)生IAD有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, IAD患者之PAT得分均較未發(fā)生患者組高，且經(jīng)多元邏輯回歸結(jié)果顯示PAT得分每增加1分，發(fā)生IAD的危險(xiǎn)高2.76倍。此外, Bliss等[10]指出糞便失禁型態(tài)為軟便或水稀便，較沒有糞便失禁者更早患IAD, 顯示刺激物型式會(huì)影響罹患IAD的時(shí)間點(diǎn)，但Rohwer等[14]則認(rèn)為任何型態(tài)的刺激物均為IAD的危險(xiǎn)因子，與糞便形態(tài)無關(guān)。Braden量表，本研究發(fā)現(xiàn)總分、感覺知覺程度、潮濕程度、移動(dòng)力、摩擦力/剪力與是否發(fā)生失禁性皮膚炎有統(tǒng)計(jì) 學(xué)差異，此部份與過去研究結(jié)果相同[15-17]。Kottner等[18]指出潮濕程度得分越低則IAD的風(fēng)險(xiǎn)較高。Gray等[19]研究顯示，摩擦力/剪力項(xiàng)目得分每減少1分發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.87倍。過去研究并未指出活動(dòng)力與失禁性皮膚炎之相關(guān)性，另外本研究于重癥監(jiān)護(hù)室，患者活動(dòng)本因病情和病房限制，無論是否為IAD患者均需長時(shí)間臥床，可能因此造成活動(dòng)力與是否發(fā)生IAD無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，研究顯示PAT量表總分及BMI為有效預(yù)測IAD的影響因素，且其刺激物強(qiáng)度、刺激物持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況、相關(guān)影響因素(低白蛋白、抗生素、管灌飲食、艱難梭狀芽孢桿菌)均與是否發(fā)生失禁性皮膚炎有顯著差異，臨床上可應(yīng)用此量表早期發(fā)現(xiàn)及早預(yù)防[20-21]。失禁患者所衍生出的皮膚問題為護(hù)理重要指標(biāo)，本研究以橫斷性研究探討醫(yī)院成人重癥監(jiān)護(hù)室患者失禁性皮膚炎之危險(xiǎn)因子，雖因研究限制無法確認(rèn)失禁性皮膚炎發(fā)生時(shí)間點(diǎn)，建議未來進(jìn)行縱貫性研究，以觀察紀(jì)錄方式確認(rèn)IAD發(fā)生時(shí)點(diǎn)。此外，建議未來研究可應(yīng)用此結(jié)果，進(jìn)一步改善或引入有效的護(hù)理措施，給予患者適當(dāng)?shù)淖o(hù)理及家屬正確指導(dǎo)，以提升護(hù)理品質(zhì)。