城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的策略與保障措施的研究

曹世凱

【摘要】本文分析目前各種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的概念及存在的弊端，然后針對(duì)弊端提出應(yīng)對(duì)的策略和保障措施，得出采用復(fù)合型支付方式的結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；預(yù)付制；復(fù)合型支付；保障措施

一、引言

抑制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長已成為社會(huì)保障制度改革的重大課題，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要途徑，提高群眾的就醫(yī)診療滿意度。本文提出醫(yī)保支付方式可行性策略和保障措施。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探討

（一）實(shí)行以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)的支付方式，加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)預(yù)算管理

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，科學(xué)地確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。

用一組參數(shù)來說明一下：q為醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；e為醫(yī)方降低成本的努力程度；n為診療人數(shù)；C（q，e，n）為提高醫(yī)療服務(wù)的貨幣成本，V（q，e，n）為非貨幣成本，假定C（q，e，n）為凸函數(shù)，且Cq（q，e，n）+Vq（q，e，n）>0，否則討論質(zhì)量問題無任何意義；F為提供醫(yī)療服務(wù)的固定成本；P為第三方給醫(yī)院的支付；u表示效用。我們很容易得到供給方（醫(yī)方）的目標(biāo)函數(shù)為：

u=P-[F+C（q，e，n）+v（q，e，n）]

我們考慮兩種支付方式（后付制，預(yù)付制），比較他們的優(yōu)劣：

1.基于成本的后付制

由定義可得：

P=F+c（q，e，n）

代人醫(yī)方的目標(biāo)函數(shù)得到：

u=-V（q，e，n）

若醫(yī)方不考慮非貨幣成本，則任何一組（q，e，n）對(duì)醫(yī)方都是無差別的，此時(shí)醫(yī)方?jīng)]有任何激勵(lì)機(jī)制來降低成本；若醫(yī)方為非盈利性組織，或者質(zhì)量的決策是由醫(yī)生而不是行政人員做出的，則有：

Uq=-Vq（q，e，n）>0

醫(yī)方將提供相對(duì)于患者需求的過高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致成本增加。

2.預(yù)付制

當(dāng)采用預(yù)付制時(shí)，p=po，代入函數(shù)：

Uq=-[Cq（q，e，n）+Vq（q，e，n）]<0

這表明成本增加，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量將會(huì)下降。引入預(yù)付機(jī)制，可以利用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制來抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，是控制醫(yī)保費(fèi)用過度增長的好策略。預(yù)付制一定做好前期預(yù)算，總額度的預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益，所以必須加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)的預(yù)算管理。

（二）實(shí)行按以人頭付費(fèi)制為核心的支付方式，完善人頭費(fèi)用的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人的人數(shù)，每個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)向醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，所有醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)全部都由醫(yī)療服務(wù)方來承擔(dān)。

（三）實(shí)行按病種付費(fèi)的支付方式，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化的管理

1.加快推進(jìn)按病種付費(fèi)

按病種付費(fèi)是一種有效抑制過度花費(fèi)，制約醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的手段?；颊邚娜朐洪_始，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，各項(xiàng)費(fèi)用全部明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)?；颊甙匆?guī)定比例付費(fèi)。

2.開展日間手術(shù)按病種付費(fèi)，納入按病種付費(fèi)范圍

所謂“日間手術(shù)”，患者在24小時(shí)內(nèi)完成人院、檢查、手術(shù)、出院的全過程。把住院床位讓給疑難重癥患者，實(shí)現(xiàn)病床資源的最大利用效率，而且不再分項(xiàng)目收費(fèi)。

3.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)；明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強(qiáng)質(zhì)量控制；制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）實(shí)行多種形式的其他支付方式，健全激勵(lì)約束機(jī)制

綜合考慮疾病的多樣性、復(fù)雜性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)特色，對(duì)醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。

1.采取按床日付費(fèi)的方式

按床日付費(fèi)是指除了單病種外，患者在住院治療中，根據(jù)病情在治療的進(jìn)展情況進(jìn)行分段，各段按床日費(fèi)用定額，出院后以實(shí)際住院天數(shù)核算的一種付費(fèi)機(jī)制。

2.建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系

按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式首先根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥等因素，將患者分入若干診斷組，然后醫(yī)保將根據(jù)患者的疾病及治療方式結(jié)果向醫(yī)院一次性支付固定的費(fèi)用。

3.建立健全激勵(lì)約束機(jī)制

實(shí)行支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對(duì)于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金分擔(dān)。以上體現(xiàn)了混合制的支付方式，我們?cè)O(shè)a為一次性支付，r為常值，其余變量與上述預(yù)付制相同，我們可得到：

P=a+r*[F+C（q，e，n）]（0

代入供方的目標(biāo)函數(shù)并求一階導(dǎo)可得：

（r-1）Cq（q，e，n）-Vq（q，e，n）=0

（r-1）Ce（q，e，n）-Ve（q，e，n）=0

由上式可得，通過醫(yī)方承擔(dān)部分費(fèi)用，混合制有效減緩了醫(yī)方提供過高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

三、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)保障措施的提議

完善醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)管；建立成熟的評(píng)價(jià)體系，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化過程；鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者隨時(shí)買到藥。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式應(yīng)采取以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，以“按人頭付費(fèi)”為核心，融合“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”的復(fù)合型支付方式，這樣才能讓患者滿意，才能健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度。