新醫改背景下醫藥價格調整對公立醫院經濟運行的影響

魯子健

【摘要】本文從新醫改出發，基于解決“看病難，看病貴”問題的邏輯路徑，結合醫療服務供給和改革優化資源配置的思路，以參加醫改的公立醫院“南京市中心醫院”為例，重點分析醫改中醫藥和醫療價格調整對醫院經濟運行的影響，從而提出公立醫院優化資源配置，優化結構等戰略管理對策。

【關鍵詞】新醫改；價格調整；經濟運行

一、新公立醫院改革的前提條件和環境

隨著我國社會主義經濟社會的高速發展，原有的衛生機構的老式固化的服務越來越不適應人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，近些年來，存在著醫療衛生保障覆蓋率低，資源分布不均，基本醫療服務滯后，藥費居高不下等社會民生問題。

在所有衛生機構中，公立醫院是我國整個醫療服務體系的主體，城市公立醫院在基本醫療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養醫療衛生人才等方面發揮著舉足輕重、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰場。但一直以來，藥品加成成為公立醫院主要收入來源，導致藥占比一直居高不下，綜合性公立醫院藥占比高達45%左右，個別區級公立醫院藥占比超過60%，“以藥補醫”的矛盾日益突出。還有“大處方”、“大檢查”屢現，其中“看病難、看病貴”這六個字成為了許多普通老百姓心頭揮之不去的陰影。這類現象的發生主要是一下幾個原因造成的。

（一）政府角色定位不準

在新醫改之前，我國醫療改革之始是以市場化為改革的宗旨，在實行過程中，過度地依賴市場經濟體制在配置醫療資源、減少財政支出方面的作用，卻忽視了因此導致的醫療資源分布不均，醫療衛生服務兩極分化的負面作用。在醫療市場化改革過程中，政府部門將部分權力轉交于市場，讓其調控，并將政府本應承擔的社會責任也一并轉移，這樣的進程使得政府監管、制度規范均存在缺失。

（二）醫療供給不均勻

這是現階段不爭的事實，我國東部，西部，中部區域之間的醫療衛生資源配置不均衡，省際之間，以省內發達地區與落后地區之間，也存在著很嚴重的衛生資源分配不公的現象。以江蘇省境內的公立醫院為例，高精尖的幾家基本集中在省會南京主城區內，其他區域的醫療機構的軟硬實力則相對落后。這就意味著高新技術設備，優秀的醫療人才基本集中在城市的大醫院，基層衛生，而偏遠區域的衛生服務能力則十分薄弱。這種醫療配置情況會導致老百姓爭相去大型公立醫院看病，以至于候診時間周期長，看病效率低下，以及去基層醫療機構看病的患者門口羅雀的一系列社會問題。現在的社會競爭日益加劇，人們生活壓力增大，老百姓對生存質量以及生活質量的要求越來越高，這些隨之而來的客觀變化導致人們對醫療方面需求逐步增加，使得醫療衛生服務需求的多樣性與現有醫療條件的單一性之間的矛盾逐步加深。

（三）醫療機構定位模糊

在現階段，很多公立醫院屬于差額撥款或自收自支事業單位，經營方式近乎企業，自主經營、自負盈虧。時間一長，量變成為質變，醫院就會由供給公共服務的非營利部門蛻變成為一般營利性企業，這樣大大削弱了其作為公共醫療衛生服務供給部門的使命，并存在以下弊端，一是在一定程度上逼迫醫療行業成為商品銷售的行業；二是讓醫院與醫療醫藥廠商形成利益共同體，而不是與病患成為利益共同體；三是供方誘導需求的存在促使醫療費用的直接上漲，造成社會優質資源不必要的浪費；四是提供了容易產生行業腐敗行為的可能性。本質上看，正是由于單位性質的定位不清，使得醫院為了生存和發展，放棄了原有的責任和義務，成為了追求商業利益為目標的企業，同時基于優質醫療資源的稀缺性，從而導致優質醫療服務區域化，非均衡化和醫療費用的上漲，很大程度上損害了人民群眾的利益。

因此公立醫院改革的最大“解決途徑”是破除以藥補醫機制，與此同時，通過適當提高醫療服務收費和政府補貼這兩種方式，并通過醫保支付普及銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫院收入減少的問題。

二、新醫改中醫療價格調整的主要方式及目標

（一）取消藥品加成

取消對于之前藥品中存在的不高于15%藥品加成率，公立醫院全部實行藥品零差率，在醫院這一環節給予病人實實在在的福利。

（二）取消部分醫療服務價格項目

取消公立園的降溫取暖費和檢查設備中的螺旋CT超層等醫療服務價格項目。

（三）對以設備，材料，試劑為主的醫療服務項目按成本定價

1.降低部分檢驗項目價格。降低常用檢查套餐價格：大生化，乙肝兩對半檢測等。

2.降低部分設備檢查治療價格。取消磁共振掃描。X射線計算機體層（CT），彩色多普勒超聲檢查指導價格上浮15%的規定。

（四）其它

提高診察費項目價格；提高手術費項目價格以及大部分治療費項目價格；提高病房床位價格；提高中醫康復類項目的收費價格。

三、新醫改醫藥價格調整對公立醫院經濟指標的影響

（一）新醫改前后，調價收費項目對比明顯

南京市公立醫院新醫改的時間點是2015.10.30，現在對醫院2015.1-6月的數據和2016.1-6的數據進行比較。因為診查費，護理費以及治療手術費這類體現醫務工作者價值的項目需要調增價格，故2016年的數字相較于2015年有較大幅度的提升。為了降低病人檢查費用的成本，對一些常用檢查類如MRI和彩超等價格基數進行了調減，費用也相應減少。本次醫療改革的重點，取消藥品加成率也得到明顯體現，藥品收入有明顯的下降趨勢，具體數值見表1。

（二）藥占比持續下降，醫改對結構優化作用明顯

新醫改之前，該公立醫院因為自身性質限制：為絕大部分老年病人提供醫療服務，開藥多的現象比較明顯，故藥占比較高，基本維持在56%以上，通過本次新醫改的調整數額有明顯下降，見表2。

（三）醫改后，醫院重點經濟指標增長緩慢

新醫改對醫院的醫療費用的控制作用明顯，各個重要經濟指標增速放緩。具體數據見表3。

（四）新醫改后，增加的醫療收入不能完全彌補藥品收入的損失

此次新醫改，主要是通過調整醫療服務價格來補償取消藥品零差率的損失額，不過以2015年醫改后的數據來看，平均每個月未彌補損失為6131萬，2016年的數值為64.89萬，2017年的則為74.42萬。該損失的總體趨勢為每年緩慢提高。

四、新醫改中，醫藥價格調整后對醫院的影響及建議

本次醫改的意義在于實行藥品零差率并通過提高體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格和增加財政投人補償，并將降低部分檢驗，檢查價格，保持公立醫院人均費用水平相對穩定，總體上不增加患者個人支付的費用負擔。

通過本次醫改前后的數據變化，其實施效果較為顯著。1.通過實行藥品零差率，在很大程度上降低了老百姓用藥的成本，并且醫院的藥占比也是逐年降低。2.降低的常規檢驗檢查項目也明顯地節省了病人日常檢查費用的成本。3.通過提高醫療服務價格，在很大程度上認可了醫務人員的醫療行為價值。公立醫院在通過新醫改獲得積極層面的進展的同時也出現一些不足，需要醫院和政府方面協同摸索和調整。主要通過以下幾點去落實：

（一）切實履行政府投入責任，確保公立醫院保本運行

政府在安排預算經費時，一是落實公立醫院多項補償機政策，對合規的基本建設，設備購置，政策性虧損給予補償；二是對政策性社保費用增長給予適當的補償，根據最新的養老保險改革文件的要求，社保繳費基數和單位繳費比例同時提高，經測算，改革后醫院承擔的社保繳費比例將達到50.1%，醫院的運營成本將加重。

（二）繼續完善醫藥價格的價格補償，體現醫務勞務價值

落實以合理成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，逐步重視和增加醫改后調增收費項目的使用和學習，比如中醫類和臨床手術類項目，增加這類醫療人才的引進和培養，促進醫院醫療服務質量和水平的提升。在此同時，應減少并放緩對降低收費價格醫療項目的投入，所謂揚長避短。除此之外還需考慮醫療質量不斷提高對衛生材料的使用要求和相應的市場行情變化，以減少政策性虧損。

（三）持續推進內部管理，實現降本增效

一是加強成本分析，制定醫院消耗定額，如人均辦公用品消耗，衛生材料定額消耗等，通過與績效考核關聯，控制醫療成本。二是嚴格執行預算管理，將財政批復的預算分解到醫院的各個歸口部門，通過規范的財務審批，加強預算管理。

綜上所述，此次新醫改對醫院的經濟運行帶來了巨大影響力，一方面是內部各項經濟壓縮，另一方面就是外部的競爭力加強。醫院勢必要做到，要與政府協同，確保保本運行；繼續完善醫藥價格的價格補償；推進內部管理，實現降本增效。在此之上，醫院要將醫療管理與經濟管理相結合，積極的應對措施與科學管理并廣為招賢納士，留住人才。最后達到醫院，醫務人員，患者共贏的局面。