系統性紅斑狼瘡患者凝血功能變化6例原因分析

劉自強（四川省醫學科學院/四川省人民醫院，成都610000）

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多臟器損害的自身免疫性疾病，其血液學變化十分常見，可累計白細胞、紅細胞、血小板及出凝血系統，表現為貧血、白細胞減少、血小板減少及血栓形成，有時會誤診為原發性血液病而忽視SLE的存在[1]。本研究檢測了本院收治的6例SLE患者凝血指標，如凝血酶源時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產物（FDP）、凝血因子Ⅱ活性（FⅡ：C）、凝血因子Ⅴ活性（FⅤ：C）、凝血因子Ⅶ活性（FⅦ：C）、凝血因子Ⅹ活性（FⅩ：C）、凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）、凝血因子Ⅺ活性（FⅪ：C）、凝血因子Ⅻ活性（FⅫ：C）等，并分析了其原因。6例SLE患者PT、APTT、TT均未大于或小于正常參考值3 s以上，無臨床意義。6例患者凝血因子活性均出現異常。其中3例患者出現了Fg、D-D、FDP升高，3例患者Fg、D-D、FDP結果正常。其中1例伴肝功能損傷患者出現凝血因子活性檢測結果與其凝血常規檢測結果嚴重不符的情況。現報道如下。

表2 6例患者凝血因子活性值檢測結果（%）

1 臨床資料

2016年9月至12月本院風濕內科住院的6例患者均符合SLE診斷和分類標準［2］。其中1例患者合并嚴重感染、肝功能異常，編號為4號，其余5例患者排除合并嚴重感染，肝、腎功能異常，妊娠，創傷，血栓性疾病等可影響凝血系統的疾病。為保護患者隱私，編號為1～6號。由于部分凝血因子由肝臟合成，肝功能異常可能會影響其合成，故為減少實驗誤差將4號患者標本與其他患者標本一起測定，并分別分析其檢測結果。采集6例患者清晨空腹靜脈血，用109 mg/L枸櫞酸鈉抗凝劑，混勻離心后2 h內檢測。

所用儀器為 SYSMEX-7500，其中 PT（批號：586904）、APTT（批號：557198）、TT（批號：556820）、Fg（批號：547264）均為其儀器所提供的配套試劑。凝血因子活性測定試劑廠家均為SIEMENS，FⅡ：C（批號：503632），FⅤ：C（批號：504951），FⅦ：C（批號：500750），FⅩ：C（批號：504010），FⅧ：C（批號：547612），FⅨ：C（批號：504116），FⅪ：C（批號：503321），FⅫ：C（批號：503407），氯化鈣（批號：539774），標準血漿（批號：503251）。FDP 測定試劑廠家為 sysmex（批號：cr23）。

6例患者中凝血 4項（PT、APTT、TT、Fg）正常 3例，異常3例，但其均為大于參考值3 s以上，6例患者凝血4項檢測均無臨床價值；6例患者中D-D異常3例，FDP異常3例，見表1。6例患者凝血因子活性檢測結果見表2。

2 討 論

SLE是一種多因素參與的，累及多臟器、多系統的自身免疫性疾病。雖然其病因至今未明，但其對自身凝血功能的影響非常常見。在SLE活動期可產生抗磷脂抗體綜合征，表現為動脈或靜脈血栓形成，血小板減少，患者血清中可出現抗磷脂抗體陽性及狼瘡抗凝物陽性［3］。

本文 6例患者凝血 4項（PT、APTT、TT、Fg）均未大于3 s，無明顯臨床意義，然而其Fg、D-D、FDP有明顯變化，第 1、3、5 號患者 Fg、D-D、FDP 均明顯升高。6 號患者Fg、FDP均接近參考上線，其D-D高于參考值但并未高出參考值上線很多。6例患者的D-D變化符合相關文獻報道［4-5］。

狼瘡抗凝物是一種針對帶陰性電荷磷脂的自身抗體或同種抗體，是抗磷脂抗體的一個亞類，其在體外凝血實驗中具有抗凝作用，在體內卻促凝，被認為是SLE患者血栓形成和復發的危險因素［6］。這也是導致本文6例患者PT、APTT、TT變化不大的原因之一。SLE患者Fg、D-D、FDP 升高符合相關文獻報道［7］。

但6例患者Fg、D-D、FDP具有一致性變化，3項中有1項升高時其余2項均升高，3項是否有關聯尚需進一步研究。

6例患者均測定了外源性凝血因子活性（FⅡ：C、FⅤ：C、FⅦ：C、FⅩ：C）和內源性凝血因子活性（FⅧ：C、FⅨ：C、FⅪ：C、FⅫ：C），結果發現，第 1、2、3 號患者除FⅫ：C外，其他凝血因子活性均無明顯升高，與其PT、APTT檢測結果相符，但第5、6號患者凝血因子活性明顯升高，與其PT、APTT檢測結果不符。4號患者PT、APTT、TT、Fg、D-D、FDP 均正常，但其Ⅱ：C、Ⅴ：C、Ⅶ：C、Ⅹ：C明顯降低。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ依賴維生素K在肝臟合成，4號患者谷丙轉氨酶為66 U/L，谷草轉氨酶為78 U/L。所以，4號患者Ⅱ：C、Ⅴ：C、Ⅶ：C、Ⅹ：C 降低可能與其肝臟受損相關，符合相關文獻報道［8］。但其凝血常規值未能正確反映其體內出凝血狀態。

6例患者中1、2、3、4號患者FⅫ：C均低于正常參考值。SLE患者存在廣泛的血管病變，血管壁損傷激活了凝血系統，導致纖溶酶原激活抑制物活性增強，抗凝血系統功能減弱，組織纖溶酶原激活物活性顯著降低［9］。對血液具有重要調節作用的蛋白系統由蛋白C（PC）、蛋白 S（PS）、凝血酶調節蛋白（TM）及蛋白 C 抑制物（PCI）組成。PC、PS為依賴維生素K在肝臟合成的血漿蛋白。TM與凝血酶結合可激活PC成為活化的PC（APC）；APC能滅活，活化的凝血因子Ⅴ（FⅤa）及活化凝血因子Ⅷ（FⅧa），表現出抗凝血功能，而PS為APC的輔助因子，加速APC對凝血因子FⅤa及FⅧa的滅活，但也可直接抑制凝血因子FⅤa、活化的凝血因子Ⅹ（FⅩa）、FⅧa。SLE 患者 PC、PS活性降低改變了體內凝血-抗凝血的生理平衡，使凝血亢進，易于形成血栓［10］。本文6例患者檢測結果與上述研究相符。

本文6例患者凝血因子活性檢測均發現明顯異常，但其PT、APTT、TT均未出現明顯異常，故可認為在SLE患者，尤其患者伴肝功能損傷時單純進行凝血常規檢測不能反映其體內的出凝血狀態。在監測SLE患者體內出凝血狀態時除檢測 PT、APTT、TT、Fg、D-D、FDP外，還應檢測其體內的凝血因子活性狀態，以便更好地了解患者出凝血情況。