前臂皮瓣在環(huán)狀軟骨上喉部分切除術中的應用

顏光堂，沈 杰，朱遠志，陳 運（宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川644000）

針對中、晚期喉癌，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術是現階段臨床上常用的術式。該術式切除病灶后，行環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定，喉功能得到很大程度的保留，相對于全喉切除術而言，能夠明顯提高患者生活質量[1-2]。但該術式會引起患者咽喉部前份長度明顯縮短，使頭部后仰及左右轉動受到一定限制，對其生活產生不利影響。因此，本科將前臂皮瓣引入到喉環(huán)狀軟骨上部分切除術后咽喉部前份軟組織缺損的修復重建中，通過與環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術相比較，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年4月至2017年4月收治喉癌患者共38例，其中男31例，女7例，年齡42～67歲，平均（56.41±10.37）歲，所有病例均經病理證實為鱗狀細胞癌，且具有行喉環(huán)狀軟骨上部分切除術指針（甲狀軟骨受累者排除在外）。將納入患者隨機分為2組，一組在病灶切除術后行環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定[CHEP組，共23例，其中男18例，女5例，年齡43～67歲，平均（57.85±9.26）歲]；另一組在病灶切除后應用前臂皮瓣修復[前臂皮瓣組，共15例，其中男13例，女2例，年齡 42～66 歲，平均（55.64±9.58）歲]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 前臂皮瓣以頭靜脈和橈動脈為血管蒂，設計皮瓣時以二者的中點線作為皮瓣的中央線，皮瓣遠側不超過第一腕橫紋。皮瓣制備時在上臂上止血帶，并根據需要解剖皮瓣的血管蒂長度，術中注意保護橈神經淺支。供區(qū)創(chuàng)面用全厚皮片移植修復。皮瓣制備完成后移植到受區(qū)行血管吻合，修復咽喉部前份軟組織缺損。

1.2.2 誤咽程度評分標準 大部分誤咽，但無嗆咳為0分；大部分誤咽，但有嗆咳為1分；少部分誤咽，無嗆咳為2分；少量誤咽，有嗆咳為3分；無誤咽為4分。

1.2.3 頸部活動情況評分標準 水平轉動：轉動大于30°為1分；轉動大于60°為2分；轉動大于90°為3分。仰頭：平視為1分；仰頭30°為2分；仰頭60°為3分；仰頭90°為 4 分。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，對2組患者術后咽瘺、誤咽程度及氣管套管拔管比例、頸部活動情況、患者生活主觀舒適度等方面進行比較，采用配對設計兩樣本均數比較t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術后咽瘺發(fā)生情況 2組患者術后出現咽瘺各1例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術后誤咽程度 術后1周及術后2個月2組患者誤咽程度進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1、2。

表1 2組患者術后1周誤咽程度比較（n）

表2 2組患者術后2個月誤咽程度比較（n）

2.3 2組患者術后氣管套管拔管情況 2組患者術后都未出現咽喉部狹窄及氣管狹窄，均拔出氣管套管。

2.4 2組患者術后頸部活動情況 前臂皮瓣組患者術后3個月水平轉動及仰頭情況均優(yōu)于CHEP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3、4。

表3 2組患者術后3個月頸部水平轉動情況比較（n）

表4 2組患者術后3個月仰頭情況比較（n）

3 討 論

喉環(huán)狀軟骨上部分切除術于1959年由法國的MAJER和RIEDER最先提出。該術式既能徹底切除病變，又無須行永久性氣管造瘺術，通過喉功能重建，使患者能夠實現發(fā)音、吞咽、呼吸等功能[3-5]，其作為保留喉功能的外科術式已得到認可[6]，臨床上已廣泛應用。但該術式仍存在一些不足。在行環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定后，咽喉部前份長度較術前明顯縮短，術后在一定時間內患者需采用頭前傾位，后期愈合后患者頭部后仰及左右轉動也會受到一定限制，影響患者生活質量。為提高患者頸部靈活性，改善患者生活質量，本科從2013年將前臂皮瓣運用于喉環(huán)狀軟骨上部分切除術中，修復咽喉部前份的軟組織缺損以取代行環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定，術后咽喉部前份長度無縮短，患者無須采用強迫體位，取得良好效果。

前臂皮瓣由我國楊果凡等[7]于1979年8月創(chuàng)建應用，該皮瓣擁有許多優(yōu)點：（1）解剖結構恒定、易于制備；（2）血管口徑大、血管管徑與面頸部血管管徑相近，血管蒂長，成活率高；（3）皮瓣薄而柔軟，易于塑形，設計靈活；（4）組織量充足；（5）具有頭靜脈和橈靜脈2個靜脈系統(tǒng)，為靜脈吻合提供了更多選擇等[8-10]，是修復咽喉部軟組織缺損的理想皮瓣[11-13]。

針對行前臂皮瓣修復的病例，本科在手術時保留了部分喉軟骨支架，術后未出現喉狹窄病例。術后1周及術后2個月2組患者咽瘺發(fā)生率、誤咽程度及氣管套管拔管率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但前臂皮瓣組患者術后3個月水平轉動及仰頭情況均優(yōu)于 CHEP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，對于環(huán)狀軟骨上部分喉切除患者，如能運用前臂皮瓣修復咽喉部前份軟組織缺損，能夠明顯提高患者生活質量。但是，運用前臂皮瓣修復需要有熟練的顯微外科血管吻合技術，而且供瓣區(qū)不夠隱蔽，影響外形等[14-16]，故可將其作為環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術的補充，進一步豐富喉癌患者的手術方法。

由于本科應用前臂皮瓣修復咽喉部前份軟組織缺損的病例數較少，所得結論可能存在一定局限性。在以后此研究的應用中希望能夠擴大樣本量，并增加樣本選擇范圍，以期獲得大樣本療效結論。