切開復位與閉合復位空心釘固定后踝骨折臨床療效分析

周述清，楊博文，申洪全，張孝華，朱秋汶（重慶市江津區中心醫院骨科402260）

后踝是脛腓骨遠端復合體的組成部分，參與并維持踝關節穩定性[1-3]；后踝骨折易被漏診，在治療方面需恢復后踝解剖關系，以降低創傷性關節炎發生率[4-5]。骨折塊波及關節面25.0%～33.0%，是后踝骨折的傳統手術指征[6-7]。但近年來，不少學者認為，以下情況也應考慮給予手術治療[8-9]：關節面移位大于2 mm、合并下脛腓聯合損傷等。后踝骨折手術治療的常用方式為切開復位內固定，亦有不少學者嘗試采用閉合復位空心釘固定，均取得良好療效。本研究探討了對后踝骨折患者采用切開或閉合復位空心釘內固定2種方式處理的療效及適應證，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集江津區中心醫院骨科2013年6月至2015年12月收治的累及后踝的踝關節骨折行切開或閉合復位空心釘內固定治療的62例患者的臨床資料，其中采用切開復位34例（切開復位組），采用閉合復位28例（閉合復位組）。患者入院到手術治療時間為 3～10 d，平均（6.2±0.6）d。

1.1.2 納入標準 單側踝關節骨折并累及后踝。

1.1.3 排除標準 （1）既往有踝關節創傷病史；（2）既往有痛風、類風濕關節炎、骨關節炎病史；（3）開放性損傷及多發傷。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 完善踝關節正側位X線片及踝關節CT平掃、3D-CT重建等，考慮合并韌帶斷裂時可完善踝關節磁共振成像協助診斷。骨折移位不明顯者予以石膏托固定制動，移位明顯者則行患肢跟骨牽引，傷后早期給予冰敷，并抬高患肢以利于消腫，待患肢皮膚出現皺褶后行內固定手術。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術方案。均采用腰麻硬膜外聯合麻醉。2組患者手術均由高年資創傷外科醫生主刀完成。

1.2.2 修復方法

1.2.2.1 切開復位組 患肢上止血帶，取俯臥位或健側臥位，在腓骨與跟腱中間取縱向切口，逐層分離，注意保護神經、血管，將腓骨長、短肌腱和踇長屈肌向后牽拉，顯露外踝骨折，直視下復位固定外踝骨折，再于腓骨長、短肌腱與踇長屈肌之間鈍性分離，可切斷部分踇長屈肌肌纖維，顯露后踝骨折和下脛腓后聯合韌帶，將后踝骨折塊復位，直視下用3.5 mm或4.5 mm空心釘固定后踝骨折。合并內踝骨折者可再行內踝切口復位固定。合并下脛腓聯合損傷者可在踝關節面近側2～4 cm處由腓骨后外側向脛骨前內側方向傾斜約30°擰入1～2枚拉力螺釘固定[10]。

1.2.2.2 閉合復位組 患肢上止血帶，取俯臥位或健側臥位，術中可先取腓骨外側切口復位固定外踝，然后，踝關節保持背伸，將足向前牽引，在C型臂X線機透視下用2把點式復位鉗經皮于脛前關節面上2～3 cm及脛后骨折塊上通過旋轉使骨折塊移動或用小血管鉗向下推、撥后踝骨折塊，骨折塊對位滿意后經后方給予2枚克氏針臨時固定，沿克氏針處切開皮膚0.5 cm，擴孔，經導針擰入直徑3.5 mm的空心釘。若骨折塊復位不理想，可改為切開復位內固定。

1.2.3 術后處理 2組患者術后24 h內均予以冰敷，抬高患肢消腫，攝X線片了解內固定物情況，術后第3天開始行踝關節屈伸鍛煉，術后1個月逐步行患肢部分負重行走，術后3個月根據骨折愈合情況考慮完全負重行走。術后定期隨訪攝片，了解內固定位置及骨折愈合情況，并指導患者進行康復訓練。

1.2.4 觀察指標 記錄2組患者后踝骨折手術時間、術中C型臂X線機透視次數、術后非負重時間、并發癥、骨折愈合情況等。根據美國足踝外科協會踝-后足評分系統[11]對2組患者術后12個月的踝關節功能進行評分。

1.2.5 隨訪 2組患者均獲得12～18個月的隨訪，平均（13.4±2.2）個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較先檢驗是否滿足正態性及方差齊性，滿足則采用t檢驗，不滿足則采用秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基礎資料比較 2組患者性別、年齡、受傷原因、骨折分型等基礎資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 2組患者觀察指標比較 閉合復位組患者手術時間、骨折愈合時間均明顯短于切開復位組，但術中C型臂X線機透視次數明顯多于切開復位組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組患者術后5周左右下地逐漸開始負重鍛煉，術后非負重時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。切開復位組患者中出現淺表感染2例，關節炎2例，并發癥發生率為11.8%；閉合復位組患者中出現關節面塌陷、關節腫痛3例，并發癥發生率為10.7%，2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 2組患者基礎資料比較

表2 2組患者觀察指標比較

2.3 2組患者臨床療效比較 2組患者均在隨訪3～6個月內獲得骨性愈合。見圖1、2。切開復位組踝關節功能評分為（81.76±10.92）分，其中優12例，良16例，可4例，差2例；閉合復位組踝關節功能評分為（80.46±12.78）分，其中優6例，良16例，可3例，差3例，2組患者踝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 切開復位組術前3D三維重建及術后X線檢查結果

圖2 閉合復位組術前3D三維重建及術后X線檢查結果

3 討 論

1911年有學者首次將脛骨遠端后唇位置描述為后踝，現泛指脛骨遠端后緣，其范圍包括脛骨遠端腓切跡后側、后結節、踝溝、內踝后丘等結構[12-13]。

后踝是構成脛骨遠端下脛腓關節的重要結構，脛骨遠端在整體上與距骨頂形狀相互匹配，增加脛距關節接觸面積。另外，后踝還參與了構成下脛腓后聯合，有利于維持下脛腓關節的穩定[14]。此處的骨小梁呈縱向排列，受力后易導致骨小梁劈裂，骨折塊易向后上移位。

HARTFORD等[15]和VERHAGE等[16]關于踝關節生物力學的研究也證實，后踝移位或缺失會造成脛距關節接觸面積減小，單位面積上的應力增加，可引起關節軟骨退變，發生創傷性骨關節炎。

手術治療的目的是恢復脛骨遠端關節面平整和脛腓骨遠端的解剖關系，重建下脛腓后聯合韌帶，實現早期功能鍛煉，防止關節僵硬及創傷性關節炎等并發癥發生[8，17]。

關于后踝骨折的手術指征，程淵等[18]通過臨床研究發現，當后踝骨折塊累及超過脛骨遠端關節面的10.0%和（或）移位大于2 mm時應通過手術解剖復位，恢復關節面的平整。

后踝骨折常合并下脛腓聯合韌帶損傷或斷裂。對此類損傷，GARDNER等[19]研究發現，僅固定下脛腓聯合能恢復40.0%的踝關節穩定性，而固定后踝可以恢復70.0%的踝關節穩定性。MILLER等[20]研究也證實，即便后踝骨折塊較小，考慮到其上附著的下脛腓聯合后韌帶，手術固定后有利于恢復踝關節后方的穩定性。因此，結合文獻報道及臨床經驗，作者認為，后踝骨折的以下情況適合給予手術固定：（1）后踝骨折塊大于25.0%踝關節面；（2）后踝骨折塊垂直移位大于2 mm且累及10.0%以上關節面；（3）后踝骨折合并下脛腓聯合分離。

近年來，江津區中心醫院對后踝骨折的手術方式主要包括閉合復位和切開復位空心釘內固定。閉合復位需先恢復腓骨長度及準確的解剖位置，并依靠下脛腓聯合后韌帶的牽拉間接復位移位的后踝，必要時輔以巾鉗、血管鉗等推、撥復位骨折塊，采用克氏針臨時固定，然后經皮以螺釘從踝關節后方向前方固定骨折塊[21]。

閉合性復位治療后踝骨折具有以下優點[22-23]：（1）外踝骨折解剖復位后部分后踝骨折塊可因后方韌帶牽拉基本復位；（2）術中導針定位后可沿導針擰入空心拉力螺釘，空心拉力螺釘能夠對骨折端加壓，2枚螺釘固定能起到抗旋轉作用；（3）手術創傷小，減少了切開復位存在的切口愈合困難等并發癥的發生；（4）由于后踝閉合復位，克氏針穿刺，對骨折周圍血供干擾較小，有利于骨折愈合，術后關節周圍粘連少，關節功能恢復好。但其存在術中透視時間長、部分骨折塊復位困難、需中途更改手術方式、克氏針穿刺不準確等缺陷，需嚴格評估并把握手術適應證。術前常規行CT及三維重建檢查，了解骨折線及骨折塊的三維結構，術前擬定克氏針進針方向，與骨折面垂直，空心釘螺紋應跨過骨折斷端，確保對骨折塊加壓固定的效果。且通過術中操作發現，對大于25.0%踝關節面的后踝骨折若為單一完整骨折塊，復位及穿克氏針固定均比較容易，若后踝骨折塊數量大于或等于2個，則閉合復位較為困難；對小于25.0%且大于10.0%踝關節面的后踝骨折塊，采用克氏針穿刺固定時相對較難，需多次穿刺及透視。

目前，后踝骨折切開復位的手術入路主要包括后內側切口和后外側切口。選擇手術切口時應兼顧內、外、后側結構損傷，既有利于顯露復位骨折，又能保護神經、血管等重要結構。后內側切口位于內踝后方，需切開支持帶，因后方踝管內內容物多，導致后踝顯露困難，且損傷鄰近的脛后血管、神經的風險較大，故臨床應用相對較少。后外側切口位于腓骨肌腱和跟腱之間，通常后踝骨折塊偏向外側，此切口易于顯露后踝骨折塊及下脛腓后韌帶，且能通過一個切口同時處理外踝、后踝骨折。作者傾向于先解剖復位外踝骨折，用管型鋼板或重建鋼板于腓骨后方進行固定；再將腓骨長、短肌腱牽向外側，踇長屈肌腱拉向內側，必要時可切斷部分踇長屈肌纖維，顯露后踝骨折，注意保護連接后踝骨折塊和外踝的下脛腓后韌帶。將后踝骨折塊解剖復位，采用克氏針臨時固定，最后以2枚空心拉力螺釘固定骨折塊。切開復位存在手術時間長、周圍軟組織損傷較大等缺陷。但當后踝骨折塊不完整或傷后時間大于2周、局部粘連、閉合復位無法恢復關節面平整時切開復位能有效清理、松解周圍粘連，直視下解剖復位并準確固定骨折塊，且不受骨折塊大小的限制。

綜上所述，作者認為，后踝骨折應注重恢復脛腓骨遠端的解剖關系和脛骨遠端關節面平整，重建下脛腓后聯合韌帶，針對后踝骨折塊小于25.0%但大于10.0%踝關節面且垂直移位大于2 mm的情況，手術治療可獲得滿意效果，手術創傷并不大，有利于踝關節早期功能鍛煉。本研究通過切開復位和閉合復位空心釘內固定的比較發現，2種手術的術后非負重時間、術后并發癥發生率、踝關節功能評分等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；閉合復位患者手術時間、骨折愈合時間明顯小于切開復位患者，但術中C型臂X線機透視次數明顯多于切開復位患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結合手術操作經驗，作者認為，閉合復位雖優勢明顯，但對術者要求較高，推薦對大于25.0%踝關節面的單一完整后踝骨折患者可優先考慮閉合復位；對骨折塊小于25.0%或骨折塊粉碎，以及傷后時間大于2周者建議首選切開復位。手術方式的選擇應綜合考慮骨折類型、骨折塊大小、局部軟組織條件等因素，慎重把握其適應證，針對患者具體情況，采取個體化方案治療。