棒球式縫合法在腹腔鏡子宮肌瘤切除術中的臨床應用

萬晨東，朱晨燕，魏方方

(宜興市第四人民醫(yī)院，江蘇 宜興，214207)

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后康復快、手術瘢痕小、術后住院時間短等優(yōu)點，目前已成為婦科手術的主要方式[1]。腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤切除術中，對于切口小、底部深窄的創(chuàng)腔，采用常規(guī)縫合法操作較困難，容易遺留死腔，創(chuàng)面出血流至子宮漿膜面甚至盆腔，反復縫合止血導致手術時間延長等，增加了盆腔感染及盆腹腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率[2]。2012年林仲秋教授首次報道了開腹子宮肌瘤切除“棒球式縫合法”[3]，我們將其應用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術中，同樣收到非常滿意的效果，具有操作相對簡單、切口容易對合、止血效果確切、不易遺留死腔等優(yōu)點，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月至2017年2月我院收治的175例肌壁間子宮肌瘤患者，25～53歲，子宮如孕8～14周，肌瘤數量1～10枚，肌壁間肌瘤最大徑5～10 cm。排除標準：特殊部位肌瘤(漿膜下、黏膜下、闊韌帶)。其中研究組術中采用棒球式縫合法(n＝107)，對照組術中采用傳統(tǒng)分層連續(xù)縫合法(n＝68)。術前常規(guī)行宮頸細胞學檢查，排除宮頸上皮內瘤變及宮頸癌，有異常子宮出血的患者行診刮排除子宮內膜惡性病變。合并高血壓、糖尿病等患者，先行內科治療，病情穩(wěn)定后再施術。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況的比較(x±s)

1.2 手術方法 為減少術者手術技巧或主刀與助手配合協(xié)調程度導致的研究結果偏倚，兩組手術均由同一主刀單人雙手操作完成(術者具備腹腔鏡Ⅳ級手術能力)。全身麻醉，患者取頭低足高膀胱截石位，子宮后壁體積較大肌瘤放置簡易舉宮器。根據子宮大小，選擇臍孔或臍上1～3 cm置鏡，分別于右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點穿刺Trocar。探查子宮肌瘤位置、數量，合理設計子宮切口。宮體部注射生理鹽水20 mL加垂體后葉素6 U，使宮體血管收縮。單極電鉤切開子宮漿肌層，直達肌瘤表面，用大抓鉗鉗夾肌瘤左右旋轉并向外牽拉，配合撥棒鈍性分離，完整挖出肌瘤，如發(fā)現穿透宮腔可先用2-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合修復子宮內膜。肌瘤殘腔采取兩種縫合方法：研究組采用棒球縫合法，自子宮切口一端開始，由瘤腔底部進針(圖1)，于切口處漿膜面出針，再將縫針反方向對稱縫合，始終由內向外縫合(圖2)[3]；對照組采用傳統(tǒng)縫合方法，先間斷或連續(xù)兜底縫合肌瘤殘腔，再連續(xù)縫合肌層，最后連續(xù)縫合漿肌層[4]。兩組均采用1號可吸收縫線。子宮肌瘤標本旋切后取出。術后均靜脈點滴催產素48 h。

圖1 腹腔鏡棒球式縫合進針方法

圖2 腹腔鏡棒球式縫合效果圖

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量(以術中沖洗前吸引器中的積血量為標準)、術后血紅蛋白下降幅度(術前1周內與術后24 h血紅蛋白的差值)、術后病率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

研究組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術后病率、術后分娩率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組均未出現術后切口感染、子宮血腫、尿路感染、腸梗阻等并發(fā)癥。研究組11例有生育要求，術后7例妊娠至分娩：3例足月自然分娩，4例剖宮產(其中3例妊娠足月，因“瘢痕子宮”選擇剖宮產，1例孕36+5周因重度子癇前期剖宮產終止妊娠)。對照組6例患者有生育要求，術后3例妊娠至分娩：1例足月自然分娩，1例因臀位39周剖宮產，1例妊娠足月，因“瘢痕子宮”選擇剖宮產。兩組無一例妊娠及分娩期間發(fā)生子宮破裂。見表2。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性肌瘤，好發(fā)于育齡期婦女[5]，外科手術是治療子宮肌瘤的主要方法，對于有保留子宮及生育能力要求的患者而言，子宮肌瘤切除術是首選方式[6]。隨著生活水平的提高及國家計劃生育政策的放開，越來越多子宮肌瘤患者要求保留子宮，子宮肌瘤切除術不僅保留了患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，利于術后患者的身心健康[7]。隨著微創(chuàng)技術的廣泛應用，腹腔鏡子宮肌瘤切除術目前已成為保留子宮的主流術式，鏡下縫合技術是手術成功的關鍵，而鏡下良好的縫合技術不僅包括術者嫻熟的縫合技巧，還應包括科學的縫合方法。間斷縫合、“8”字縫合、連續(xù)或鎖邊縫合、單層或分層縫合等均是子宮肌瘤切除后關閉瘤腔的常用方法，但多存在縫合時間長、出血多、子宮切口對合困難、容易遺留殘腔等不足，增加了術后盆腔粘連的發(fā)生率，也增加了術后妊娠子宮破裂、疤痕妊娠的風險。為此，自2008年開始我們嘗試采用類似“穿鞋帶”的特殊縫合方法，效果滿意，當時稱為“連續(xù)內翻縫合”，即2012年林仲秋教授首次報道的開腹子宮肌瘤切除“棒球式縫合法”。

表2 兩組患者術中、術后情況的比較(x±s)

3.1 棒球式縫合的操作方法 用1號可吸收線于子宮切口的一端單純縫合一針并打結，然后繼續(xù)用此線由瘤腔底部進針，向外穿過肌層，出針于子宮漿膜層，再將縫針反方同法縫合對側，依次連續(xù)縫合并拉緊縫線后打結(圖1)，切口外觀類似棒球縫合的結合部(圖2)，因此形象的稱之為“棒球式縫合”。由于每一針都是由瘤腔內進針，兜底縫合，并將肌瘤假包膜組織及切口周圍多余的漿肌層內翻壓向瘤腔內，與傳統(tǒng)縫合方法相比，有其獨特優(yōu)點，從力學原理分析，傳統(tǒng)連續(xù)或鎖邊縫合時，縫線由創(chuàng)面兩側向中間壓迫，而棒球式縫合既能將兩側組織壓向創(chuàng)面中間，又能使創(chuàng)面表面的組織壓向深層[8]。由此可見傳統(tǒng)縫合方法由于只有向內的力，缺少了向下的壓迫力，縫合關閉大且深的瘤腔時必須先間斷、“8”字或連續(xù)縫合腔底深層組織，以達到深部止血、消除死腔的效果，然后連續(xù)或鎖邊縫合漿肌層。這樣縫合次數多、難度大、止血效果差，而且因增加了縫合時間，瘤腔血竇開放時間延長，導致術中出血較多。而棒球式縫合在向內、向下兩個力的作用下，更利于開放血竇的壓迫止血，尤其適合深且大的瘤腔，且無需修剪多余的漿肌層組織，正好可將其內翻填入瘤腔壓迫止血，減少了殘腔的發(fā)生。我們發(fā)現，術中縫合針孔的滲血明顯減少，這可能與棒球式縫合力量分散到兩個方向，受力均勻，縫線拉緊時不易切割、撕裂子宮漿肌層有關。本研究結果顯示，研究組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降幅度均小于對照組，與文獻報道基本一致[9-10]。“棒球式縫合法”以高質量的單層內翻縫合，簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了術中出血。此外，棒球縫合法使子宮漿膜面自然內翻，縫合后切口光滑、平整，容易達到腹膜化，且創(chuàng)面及縫合針孔滲血少，利于減少術后盆腔粘連、感染、術后慢性盆腔痛、不孕的發(fā)生率。研究組11例患者有生育要求，術后隨訪顯示，7例受孕并妊娠至分娩，表明棒球式縫合法并未增加子宮破裂的發(fā)生率。

3.2 手術體會 (1)腹腔鏡下棒球式縫合適于各種類型與大小的子宮肌瘤，但對于深且大的肌壁間肌瘤優(yōu)勢尤為突出。眾所周知，肌瘤切除術中宮體注射垂體后葉素可強烈收縮子宮，減少出血，但垂體后葉素的半衰期為1～15 min，注射后3～5 min開始生效，持續(xù)20～30 min[11]，此后子宮創(chuàng)面血竇重新開放，出血增多，因此肌瘤切除后快速關閉瘤腔尤為重要，棒球式縫合正好可憑借科學高效的單層縫合，快速關閉瘤腔，減少出血，又不容易遺留殘腔。(2)棒球式縫合子宮切口時，可根據瘤腔大小決定縫針漿膜面出針點與切緣間的距離，即瘤腔越大，子宮切口兩側的出針點越遠，將切口兩側更多的漿肌層內翻壓向瘤腔內，以消除殘腔；如果瘤腔過大、過深，感覺單層棒球式縫合不可靠，可不剪斷縫線，折返再行漿肌層棒球式縫合一次，以充分填壓瘤腔。(3)肌瘤切除后一般無需修剪多余的漿肌層組織，但比較淺表的瘤腔，無需過多填充組織，可適當修剪，以利切口修整、子宮形態(tài)恢復。(4)腹腔鏡下棒球式縫合法要求術者具備熟練的縫合技巧，掌握反向持針技術，具備360度全方位縫合的能力，因此更適合有一定腹腔鏡手術經驗的術者。(5)選擇利于術者縫合子宮的切口，通過多年的手術經驗，我們感覺橫切口較縱切口更便于鏡下棒球式縫合，可縮短縫合時間，且從解剖學角度來看，由于子宮弓狀動脈及螺旋動脈橫行走向，因此子宮上橫切口可減少術中出血[12]。(6)有條件時可采用單向倒刺可吸收縫線，能進一步縮短縫合時間，鄭祥欽等[13]關于倒刺縫線在婦科腔鏡手術中應用的Meta分析結果顯示，與普通縫線相比，倒刺縫線可明顯縮短子宮肌壁縫合時間，減少術中出血量，降低手術難度。

由此可見，腹腔鏡子宮肌瘤切除術中采用棒球式縫合關閉瘤腔、創(chuàng)面，切口對合容易，止血效果確切，不容易遺留殘腔，可明顯縮短縫合時間，減少了術中出血，是安全、高效、科學的縫合方法，值得臨床推廣應用。