腹腔鏡手術治療新生兒腹股溝斜疝的臨床療效分析

楊周健，劉 鈞，唐青松，楊 健，陳曹婧，蒲永斌

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

兒童腹股溝斜疝系胚胎發育過程中鞘狀突未閉導致的腹股溝區病變，發病率為0.5%～14%[1]，普遍認為一經診斷如果沒有手術禁忌證需盡早手術[2]。腹腔鏡技術療效確切，已被臨床廣泛接受，現已成為標準術式[3]。臨床工作中，因新生兒幼小，手術及麻醉風險較高，腹腔鏡應用于新生兒腹股溝斜疝的治療尚未完全普及[4]。2014年3月至2018年4月我院共收治30例腹股溝斜疝新生兒，均行腹腔鏡下疝囊高位結扎術，效果滿意。本文現回顧分析本組病例，總結新生兒腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結扎術的初步經驗，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入30例腹股溝斜疝患兒，其中男 25例，女 5例；10～30 d，平均(23.4±5.9)d。 體重 2.5～4.2 kg，平均(3.2±0.6)kg。 右側19例，左側6例，雙側5例，隱匿性疝7例。3例為嵌頓疝急診手術，均為男性患兒，無嵌頓內容物壞死。除2例女性患兒外，其他患兒均存在腹股溝區不可復性包塊或診斷腹股溝斜疝嵌頓反復復位，均未發現其他嚴重先天畸形。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位，臀部適當抬高。首先經肚臍正中或偏上開放式建立氣腹，壓力維持在4～7 mmHg、流量0.5～1.0 L/min。麻醉滿意后患兒全身肌肉松弛，如為嵌頓疝，則在腹腔鏡直視下試行手法復位，復位困難時可結合觀察孔位置于臍正中或偏下處直接刺入5 mm操作剪刀，避開血管區域適當剪開腹膜，然后退出剪刀，用無損傷鉗向內牽拉疝內容物，腹腔外繼續手法復位。復位成功后，取內環口體表投影處刺入帶3-0不可吸收線的自制雪橇針或小兒外科疝鉤針，沿腹膜外先繞內環口內側半圈；如為男性患兒，需直視下確認未結扎輸精管及精索血管(圖1)，退出疝針后再繞外側半圈引出內側半圈縫線(圖2)，腹膜外雙重高位結扎內環口(圖3)。如操作困難，可于臍下1～2 cm處直接刺入5 mm操作鉗輔助牽拉內環口處皺襞及送線。如術中患兒無法耐受氣腹，可適當降低氣腹壓力，助手將臍部適當向外牽拉以增加腹腔空間。如嵌頓疝患兒內環口腹膜切開，內環口的結扎必須高過切開的腹膜。術后臍部切口用5-0可吸收線縫合腹膜，體表切口消毒后用醫用膠粘合。為保證手術安全，本組操作均由我科完成腹腔鏡腹股溝斜疝手術1 000例以上的副主任及以上醫師完成。

2 結 果

手術均順利完成，3例嵌頓疝患兒均在腹腔鏡下完成嵌頓疝復位，1例患兒剪開腹膜復位，無中轉開腹。7例發現對側隱匿性疝，同時行腹腔鏡下疝囊高位結扎術。復位后手術時間平均(15.4±4.2)min。在氣腹建立的情況下，排空陰囊積氣后無陰囊再次腫大。術中可確認無輸精管及精索血管結扎，術后4～6 h進食，1～2 d出院。術后隨訪1個月～4年，平均(2.0±0.5)年，患兒臨床癥狀消失，隨訪未見陰囊血腫、鞘膜積液、隱睪情況；1例嵌頓疝患兒術后6個月出現睪丸萎縮，無腹股溝斜疝復發病例，腹部外觀滿意(圖3)。

圖1 經腹膜外越過輸精管及精索穿過內環口內半圈，箭頭：輸精管

圖2 由經腹膜外將內半圈已放置 的縫線牽出體外

圖3 體外雙重打結，線結深埋， 箭頭：已完成手術側外觀

3 討 論

腹股溝斜疝在兒童中高發，需要手術治療，新生兒腹股溝斜疝有其自身特點，如手術操作困難、麻醉風險較高。對于不屬于反復嵌頓或無法復位的患兒，為避免麻醉等風險，有學者建議可適當延遲手術[5]。但另一方面，有數據表明新生兒及早產兒人群，腹股溝斜疝發病率更高，而且更加容易出現反復嵌頓，或嵌頓后無法回納，同時患兒幼小，不能及時發現病情，嚴重時甚至出現嵌頓內容物壞死[4，6]，威脅患兒生命[7]。建議條件允許時，應盡早選擇手術治療。因新生兒腹腔較小，局部解剖結構小，疝囊組織容易撕裂，操作困難，麻醉風險較高，多選擇腹股溝切口腹膜外或開腹手術[4]。由于為開放性切口，同時對局部解剖的破壞，術后患兒往往疼痛明顯，容易出現復發、感染、睪丸萎縮等并發癥[8]，住院時間延長導致醫院感染率增高[9]。近年，隨著麻醉技術的進步[10]及微創手術在兒童外科領域中的廣泛應用，腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結扎術較傳統開放手術優勢明顯[11-13]。經過臨床實踐發現，腹腔鏡疝囊高位結扎術具有手術時間短、創傷小、康復快、不破壞局部解剖、切口美觀、可發現對側隱匿性疝等優點[14]。同時腹腔鏡下可清晰暴露內環口，直觀觀察嵌頓內容物及其血供，內環口結扎能達到理想的高位，療效確切，具有無法比擬的優勢[15]。本研究中，術后4～6 h患兒即可進食，疼痛輕微，除家屬要求住院觀察外，術后留觀一晚即可出院，康復快，大大減輕了患兒的痛苦，減少了醫院感染的發生，縮短了術后恢復時間與住院時間。

手術微創及快速康復是現代外科的發展方向[16-18]，與傳統外科相比，目前新生兒外科也逐漸傾向于微創治療，微創技術逐漸成熟[19]。一定的操作空間是腔鏡手術順利實施的必要前提，由于患兒幼小，腹腔內容物較多，不能像較大兒童甚至成人一樣采用比較大的腹腔壓力以獲得較好的操作空間[20]，需要適當調整氣腹壓力，本組2例患兒氣腹耐受較差，為保證生命安全，壓力調至4 mmHg。如何在低氣腹壓的情況下順利完成腹腔鏡手術，我們借鑒了腹腔懸吊的方法，以增大腹腔空間[21]，助手扶鏡時同時將肚臍向外提，手術床向頭端傾斜約20°，同時麻醉配合，使患兒腹壁肌肉足夠松弛，內環口處完全暴露，以贏得操作空間，采用該方法后患兒在4 mmHg的壓力下獲得了較好的暴露，順利完成疝囊高位結扎術。

對于充分麻醉下仍無法復位的嵌頓疝，多采用開放手術[22]。為減少創傷，順利完成腹腔鏡手術，我們采用內環口處腹膜切開，必須注意切開部位一定避開血管區域，切開范圍盡量小，以能復位嵌頓內容物為宜，且盡可能靠向疝囊低位，切口不能過大，以免增加復發風險。復位后結扎內環口時需將切口結扎在疝囊內，不遺留在腹腔，以維持腹膜的完整性。因此我們建議對于新生兒的腹股溝斜疝手術，因操作空間、操作范圍有限，操作手法精細，需由手術經驗豐富的醫生完成。文獻報道[13]，對于兒童患者，腹腔鏡下腹股溝斜疝手術方式較多，目前主要的腹腔鏡腹股溝斜疝手術集中在腹腔內荷包縫合或“N”形縫合內環口[15，23]，除臍部觀察孔外，額外置入操作鉗及持針器用不可吸收線環形縫合內環口腹膜層一周。雖然取得了一定療效，但操作相對復雜，學習曲線較長，手術時間較長，術后容易出現鞘膜積液、復發等并發癥[3]。此外，有學者采用腹腔鏡輔助，經皮腹膜外結扎內環口，體外打結，一般采用自制疝針或專用疝針通過腹膜外先套半圈，另半圈引線出體外打結[24-26]。相較腹腔內縫合，術中因操作完全在腹膜外，腹腔內操作較少，腹腔內副損傷的風險相應降低，對氣腹壓力要求不高。因此，結合新生兒手術耐受差、氣腹對呼吸影響較大、腹腔空間較小的特點，體內縫合結扎內環口操作困難，我們選擇本研究中的術式治療腹股溝斜疝，效果確切。

腹腔鏡手術治療新生兒腹股溝斜疝是安全、可靠的，效果良好，手術時間短，局部創傷小，具有一定的臨床推廣價值。