腹腔鏡腹膜外高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療小兒腹股溝疝的隨機(jī)對(duì)照研究

張凌志，李凱江

(周口市中心醫(yī)院，河南 周口，466000)

小兒腹股溝疝屬于小兒外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率為4%～6%，男性為高發(fā)人群，對(duì)患兒正常成長(zhǎng)發(fā)育具有明顯影響[1]。小兒腹股溝疝中斜疝最常見(jiàn)[2]，常需通過(guò)外科手術(shù)治療。但由于患兒機(jī)體功能不完善，傳統(tǒng)開放手術(shù)可引起多種并發(fā)癥，對(duì)患兒整體治療效果產(chǎn)生影響。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可保證患兒術(shù)后生活質(zhì)量[3-5]本研究選取2014年8月至2017年3月收治的96例腹股溝疝患兒，分別行腹腔鏡腹膜外高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月至2017年3月我院收治的96例小兒腹股溝疝患兒，均滿足小兒腹股溝疝相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征[6-7]，患兒能配合臨床診療工作，家屬均簽署治療同意書。將患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組患兒臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有分組研究?jī)r(jià)值。見(jiàn)表1。病例收集符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)能配合診療；(2)未合并其他嚴(yán)重疾病；(3)家屬簽署治療同意書；(4)能耐受麻醉及相關(guān)操作；(5)無(wú)腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及其他器官嚴(yán)重疾病；(2)存在明顯治療風(fēng)險(xiǎn)及各種原因?qū)е碌闹委熤袛啵?3)不滿足相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)；(4)合并心肺功能、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；(5)血尿常規(guī)檢查異常；(6)無(wú)法定監(jiān)護(hù)人或陪護(hù)家屬；(7)合并先天性嚴(yán)重疾病；(8)合并腸粘連；(9)合并明顯出血傾向或存在凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療，常規(guī)麻醉后，皮橫紋下取2.5 cm橫行切口。注意保護(hù)好精索血管及輸精管，游離疝囊至腹膜外脂肪處，用絲線高位結(jié)扎。觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前充分排空膀胱，擴(kuò)大手術(shù)視野。患兒取仰臥位，頭低腳高。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，常規(guī)消毒。臍部為腹腔鏡觀察孔，建立氣腹，常規(guī)觀察對(duì)側(cè)，用雙4號(hào)絲線大圓針于患側(cè)內(nèi)環(huán)口上端穿刺，尾線留于體外。明確絲線位置，腹膜外前行環(huán)繞，收緊縫合線，進(jìn)行高位結(jié)扎，同時(shí)注意擠出疝囊內(nèi)氣體。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患兒手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度；術(shù)后情況，包括自主活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。采用CRIES評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組患兒術(shù)后疼痛情況，主要評(píng)分項(xiàng)目為哭鬧、生命體征升高、氧飽和度超過(guò)95%的所需氧濃度、失眠及面部表情，總分為10分，各項(xiàng)分值均為0～2分，超過(guò)3分則需采取鎮(zhèn)痛措施，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[10-11]。對(duì)比兩組患兒并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、自主活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分及并發(fā)癥的比較 觀察組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組發(fā)生腹脹、睪丸異位、陰囊腫脹各1例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例，其中腹脹4例、睪丸異位2例、陰囊腫脹1例、精索粘連3例、鞘膜積液1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%與22.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(n)年齡(歲)類型(n)位置(n)男女直疝 斜疝 單側(cè) 雙側(cè)對(duì)照組 48 45 3 6.0±1.3 1 47 31 17觀察組 48 44 4 6.0±1.0 2 46 28 20 t/χ2 值 0.154 0.000 0.344 0.396 P值 0.695 1.000 0.557 0.529

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)自主活動(dòng)時(shí)間(h)排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組 48 13.71±3.52 2.56±0.45 1.78±0.52 15.89±2.56 6.89±1.58 3.89±0.77對(duì)照組 48 26.86±6.41 10.52±2.63 4.89±1.67 22.58±3.98 11.08±3.09 6.89±2.85 t值 10.532 8.632 5.031 10.362 8.698 6.071 P值 0.001 0.001 0.014 0.001 0.001 0.014

表3 兩組患兒并發(fā)癥及疼痛情況的比較(±s)

表3 兩組患兒并發(fā)癥及疼痛情況的比較(±s)

組別 并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]腹脹 睪丸異位 陰囊腫脹 精索粘連 鞘膜積液 總計(jì)疼痛評(píng)分(分)觀察組 1(2.08) 1(2.08) 1(2.08) 0 0 3(6.25) 2.58±0.78對(duì)照組 4(8.33) 2(4.17) 1(2.08) 3(6.25) 1(2.08) 11(22.92) 3.39±1.82 t/χ2 值 5.352 2.834 P值 0.021 0.006

3 討 論

小兒腹股溝疝屬于小兒外科多發(fā)病。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為腹股溝相應(yīng)位置腹膜鞘狀突異常，主要由于未完全閉合引起，治療不徹底容易反復(fù)發(fā)作[12-13]。傳統(tǒng)手術(shù)一般于腹股溝相應(yīng)位置取斜切口或橫切口，明確腹股溝區(qū)對(duì)應(yīng)的解剖位置，分離疝囊，使其達(dá)到高位后結(jié)扎；但操作時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響整體治療效果[14-15]。腹腔鏡手術(shù)康復(fù)快，患兒創(chuàng)傷小，更容易被患兒及其家屬接受。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)利用腹腔鏡于患兒腹腔內(nèi)環(huán)口相應(yīng)位置縫合，并結(jié)扎處理疝囊，是真正的高位結(jié)扎，更符合小兒外科手術(shù)的治療原則[16]。(2)腹腔鏡切口小，瘢痕細(xì)微，對(duì)患兒局部皮膚不會(huì)造成影響。與此同時(shí)，手術(shù)能保留正常解剖結(jié)構(gòu)，不破壞周圍組織，且無(wú)需游離精索，損傷小。(3)腹腔鏡具有一定的放大作用，對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的顯示更為清晰，不易發(fā)生誤傷，同時(shí)無(wú)需處理疝囊，可減少出血、血腫等并發(fā)癥[17]。(4)在雙側(cè)疝的治療中更具優(yōu)勢(shì)，能同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性疝，避免二次手術(shù)，提高了治療的完整性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、自主活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，與Garvey等[18]的結(jié)果基本一致，表明腹腔鏡手術(shù)不僅能對(duì)操作產(chǎn)生有利影響，同時(shí)也能對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極作用。兩組患兒疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。郭健童等[19]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果基本相同。腹腔鏡手術(shù)在提高手術(shù)療效、緩解術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[20]。

但本研究尚存在一定局限性，如未開展隨訪，無(wú)法了解術(shù)后復(fù)發(fā)情況，此后的研究中應(yīng)適當(dāng)增加此方面內(nèi)容，從而為臨床提供更多診療依據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)性，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不僅手術(shù)時(shí)間可控，同時(shí)還能縮短恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)安全、有效，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。