腹腔鏡輔助治療小兒臍尿管囊腫2例報告

濱州醫學院附屬醫院 孫 帥，耿 磊，鄭步峰，丁國建，田文超，傅廷亮

臍尿管囊腫及瘺是小兒少見的泌尿系統先天性畸形，是胚胎期的尿囊管殘余在發育過程中未能自行閉塞所引起的一類疾病，兒童發病率約為1/300 000[1]。傳統治療多采用開腹手術，2000年中川國利等[2]首次報道腹腔鏡治療成人臍尿管囊腫及瘺，近年腹腔鏡輔助治療臍尿管囊腫及相關病變的手術方式得到了國內外同行的認可。吳碩東等[3]施行的單一切口腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫合并感染是我國采用腹腔鏡手段治療此病的典型。2016年3月至2017年3月我科采用腹腔鏡手術治療2例小兒臍尿管囊腫，其中合并感染1例，治療效果滿意。例1女，10歲，因查體發現腹部包塊1個月入院。查體：腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，下腹部捫及質硬腫物，直徑約3 cm，邊界清，活動度差。血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能等檢查均無明顯異常。腹部彩超檢查示：腹壁淺肌層深面探及無回聲，大小約2.1 cm×1.2 cm，內見光帶隔離，透聲可，其兩端見條索狀回聲，分別與臍部及膀胱上段相連。下腹部MRDWI檢查：臍水平偏下方腹壁下見囊狀液體樣密度影，邊緣光滑，直徑約1.3 cm。診斷為臍尿管囊腫。患兒取平臥位，氣管插管靜吸復合全麻，于右側臍部上方做弧形切口，直視下穿刺5 mm Trocar建立氣腹，腹腔鏡探查見臍部與膀胱之間有臍尿管相連，長約10 cm，直徑約6 mm，距臍部2 cm處可見直徑約2 cm大的囊腫，表面光滑，張力高，與周圍組織無粘連。直視下分別經臍旁腹直肌外側及臍窩上緣穿刺3 mm、5 mm Trocar，患兒取頭高足低位，分別置入電凝鉤與抓鉗，緊貼臍尿管分離，遠端游離至膀胱壁，膀胱內注入生理鹽水使膀胱膨隆，見臍尿管與膀胱不相通。近膀胱處離斷臍尿管，用套扎器結扎臍尿管根部，斷端電凝后曠置。向近端游離臍尿管、囊腫至臍部，并完整切除，殘端電凝后曠置。擴大臍部切口，完整取出臍尿管、囊腫，重建臍窩。病理報告符合臍尿管并臍尿管囊腫形成。術后隨訪6個月，無復發及并發癥發生。例2女，2歲，因發現下腹壁腫物7 d、臍部破潰流膿2 d入院。查體：T 37.8℃，臍周紅腫，破潰，流膿，下腹部可觸及直徑約6 cm腫物，質韌，邊界欠清，基底較寬，包塊壓痛、波動不明顯，膀胱區無壓痛。腹部超聲檢查提示臍尿管囊腫并感染。患兒取平臥位，氣管插管靜吸復合全麻，經臍與劍突間橫切口直視下穿刺5 mm Trocar建立氣腹，腹腔鏡探查見大網膜、部分回腸與前腹壁粘連成團，囊腫壁蒼白水腫，張力較高，臍周及膀胱周圍腹膜彌漫性充血水腫，腫物壓迫膀胱，并突入膀胱壁內。經臍水平腹直肌外側緣穿刺5 mm Trocar，分離粘連，經臍瘺口向下擴大，直視下分離膿腫壁與腹膜間，切除病灶并完整取出，切除囊腫及膀胱頂，范圍約2 cm×1.5 cm，膀胱壁水腫，黏膜局部增厚。用4-0可吸收線依次縫合膀胱黏膜層、肌層，4-0可吸收線縫合腹膜覆蓋。經臍部切口清除瘺口肉芽組織，3-0可吸收線縫合腹壁肌層，5-0可吸收線縫合皮下、皮膚。病理報告符合臍尿管囊腫并感染。術后隨訪一年，無復發及并發癥發生。手術過程見圖1～圖4。

討論 胚胎生長發育過程中，臍尿管退化為臍正中韌帶，臍尿管兩端閉鎖。如果中段有管腔殘留，則形成臍尿管囊腫，約占所有臍尿管畸形的30%[4]，多無明顯癥狀，囊腫較大時，可出現腹痛及腸道、膀胱壓迫癥狀，繼發感染從而形成膿腫。根據臍尿管閉合不全程度，臍尿管未閉畸形可分為5型[5]：(1)臍尿管瘺；(2)臍尿管囊腫；(3)臍尿管竇道；(4)膀胱頂部憩室；(5)交通瘺。15歲以下兒童的發病率為1.6%，成人為0.063%[6]。B超檢查結合CT掃描常作為臨床診斷的標準[7]。囊腫合并感染時，超聲檢查的準確性沒有CT高[8]。臍尿管囊腫極易誤診，需與卵巢、腸道、下腹壁腫物等鑒別，合并感染時可有腹膜炎表現，需與闌尾周圍膿腫鑒別[9]。

圖1 切口位置(A：觀察孔；B1、B2：輔助操作孔)

圖2 腹腔鏡直視下完整的臍尿管囊腫

圖3 臍尿管與膀胱連接處

圖4 電凝鉤處理臍尿管囊腫

臍尿管囊腫可無癥狀。出現腹痛、發熱、滲液、包塊及尿路感染等癥狀時，外科手術治療是必要的。在手術方式的選擇上，傳統開腹手術因切口較長，創傷較大，術后瘢痕明顯，影響美觀，甚至一定程度上出現術后并發癥發生率高及恢復時間長等問題[10]。現階段腹腔鏡手術逐漸取代傳統開放手術成為治療臍尿管囊腫的主流[11]。2000年中川國利等[2]首次報道了腹腔鏡治療臍尿管囊腫及瘺，2012年吳碩東等[3]最早施行了單一切口腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫合并感染。目前多數學者推薦腹腔鏡手術治療臍尿管病變[11-12]。其中Cadeddu等[13]建議，腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫切除范圍應包括臍尿管、臍尿管腫物、臍正中韌帶及與臍尿管腫物相連接的部分膀胱頂部。本文中2例患兒，1例行腹腔鏡下臍尿管囊腫切除，另1例行腹腔鏡下臍尿管切除+部分膀胱頂切除，手術過程均順利。

綜合文獻及我們的經驗，術中需注意腫物位于視野前方，器械的操作方向與通常腔鏡手術相反；盡可能完整地切除臍尿管及其附屬物，避免復發或癌變可能。由于小兒腹腔小、操作空間小，放置Trocar風險較高，應注意在直視下放置。

總之，腹腔鏡手術治療小兒臍尿管囊腫具有手術時間短、創傷小、康復快、手術瘢痕小、術后疼痛輕等優點[14]，是安全、有效、可靠的治療方法。