腹腔鏡直腸癌術中應用腹橫筋膜阻滯與鎮痛泵的效果對比

廖新華，車向明，賈宗良，曹智平，樊 林

(1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安，710061；2.西安交通大學第一附屬醫院彬縣分院)

直腸癌是我國多發的惡性腫瘤之一，城市人口近年發病率呈快速上升趨勢。直腸癌的治療仍是以手術為主的綜合治療，如何提高患者手術的體驗，減少手術帶來的痛苦是重要課題。快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是目前外科治療的先進理念，通過有效鎮痛，優化圍手術期流程，減少創傷，可達到減輕患者痛苦、加快術后康復的目的。ERAS的核心理念即鎮痛與微創。腹腔鏡手術已成為直腸癌手術的標準術式，并寫入指南[1]。由于腹腔鏡技術、機器人手術的進步與推廣，使得直腸癌手術更容易開展ERAS[2-3]。術后鎮痛是ERAS的重要方面，隨著近年腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯在腹部外科的應用，使鎮痛選擇更多。目前，應用最多的術后鎮痛方式仍是患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。本研究對比分析了TAP與PCIA在腹腔鏡直腸癌根治術后的鎮痛效果及術后恢復情況，以評估兩種鎮痛方式，為直腸癌術后鎮痛治療提供客觀數據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2016年12月西安交通大學第一附屬醫院普通外科收治的42例直腸癌患者，術前未行放化療，病理確診為直腸腺癌，腫瘤距齒狀線7～15 cm，無手術史(排除腹腔鏡膽囊或闌尾切除術)，術前無明顯手術禁忌證及遠處轉移。使用隨機數字法將患者分為TAP組與PCIA組，每組21例。

1.2 手術方法 術中未發現遠處轉移，均行腹腔鏡輔助直腸癌根治骶前吻合術，無一例中轉開腹。采用5孔法施術，臍上1 cm處穿刺10 mm Trocar，平臍右側鎖骨中線穿刺5 mm Trocar，右側腋前線髂前上棘上方 2 cm處穿刺12 mm Trocar，第5孔取標本時變為輔助切口，為左側下腹部經腹直肌切口，長約5 cm。

1.3 鎮痛方法 TAP組：切皮前超聲引導下行TAP(圖1)，藥物為0.5%羅哌卡因20 mL。PCIA組：PCIA配方為舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+生理鹽水至100 mL。患者術后連續3 d予以氟比洛芬酯50 mg，q12 h靜脈注射。

1.4 術后觀察指標 包括：術后首次下床時間(下床后無人扶，自行站立)；術后首次排氣時間；術后并發癥情況[記錄5 d內并發癥情況，包括肺部感染(需延長抗生素使用超過72 h)、吻合口出血(需二次手術止血)、吻合口漏、有癥狀的下肢深靜脈血栓]；記錄術后 6 h、18 h、30 h、42 h、54 h、66 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0進行數據分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩組間VAS評分采用兩因素重復測量方差分析，組內不同時間點VAS評分采用單因素重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者年齡、性別、手術時間、術中出血量、腫瘤分期差異無統計學意義，保證了研究對象的一致性，術后均無明顯并發癥發生。TAP組術后首次排氣時間優于PCIA組，術后首次下床時間差異無統計學意義，見表1。

兩因素重復測量方差分析通過學生化殘差分析，經Shapiro-Wilk檢驗，兩組數據服從正態分布(P＞0.05)；通過學生化殘差是否超過±3標準未發現異常值，經Mauchly's球形假設檢驗(P＞0.05)，不同鎮痛方式、時間效應的交互作用對VAS評分的影響無統計學意義，F(2.040，40.793)＝ 2.465，P＞0.05。 不同鎮痛方式對于術后VAS評分的主效應具有統計學意義，F(1，20)＝ 6.240，P＜0.05。 TAP 組 VAS評分較 PCIA 組低 0.444(95%CI：-0.816～-0.73)，P＜0.05。時間因素對于術后VAS評分的主效應具有統計學意義，F(3.121，64.423)＝ 29.259，P＜0.01。 不同鎮痛方式下VAS評分在不同時間點估算邊際均值見圖2。兩組組內比較采用單因素重復測量方差分析，其中TAP組主體間效應檢驗F＝288.488，P＜0.01，其中VAS 42與VAS 54評分高于VAS 6、VAS 18、VAS 30及VAS 66，VAS 66低于其他時點；PCIA組主體間效應檢驗F＝386.155，P＜0.01，其中 VAS 30評分高于VAS 6、VAS 18與VAS 66，VAS 66低于其他時點。

表1 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

3 討 論

直腸癌為高發的腸道惡性腫瘤之一，在我國，直腸癌的發生率、病死率均呈上升趨勢，是影響我國人民健康的重要疾病之一。腹腔鏡技術及ERAS在結直腸外科發展迅速。在一些中心，超過80%以上的直腸癌手術采用腹腔鏡技術，甚至部分中心已經采用了經肛全直腸系膜切除術與經自然腔道取標本手術，進一步減少創傷。ERAS的兩個重要方面是微創與鎮痛，這兩方面相輔相成，都做到優化才能使患者受益，獲得真正的快速康復。

目前，術后鎮痛的主要原則是多模式鎮痛與個體化鎮痛，單一的鎮痛方式已不能滿足現有的ERAS需要，一些傳統的鎮痛方式也在發生改變。PCIA已經在臨床上使用了很長一段時間，其為外周循環可自控性鎮痛，在過去是術后鎮痛的首選。但PCIA存在很多問題，尤其鎮痛藥物的成分。鎮痛泵首選的鎮痛藥物為阿片受體激動劑，對胃腸道有抑制作用，會出現惡心、嘔吐及抑制腸道蠕動。盡管目前使用了換代藥物如舒芬太尼，并在泵內加入了止吐藥物，但其對腸道的抑制作用仍較明顯[4]。胃腸外科醫生對于腸道功能恢復的特殊要求，需要新的術后鎮痛方式來加速胃腸功能恢復。

圖1 超聲引導下TAP阻滯示意圖

圖2 兩組患者VAS評分在不同時點估算邊際均值

TAP是近年發展較快的術后鎮痛方式，尤其在下腹部手術中效果更加顯著[4-7]。研究表明，TAP能降低患者術后靜息與運動VAS評分及對阿片類藥物的使用[8]。本研究發現，TAP組術后42 h、54 h VAS評分高于其他時點，與上述研究結果一致。本研究還發現，TAP組術后6 h、18 h、30 h VAS評分優于 PCIA組，而在42 h后差別消失。這可能由于以下兩種因素造成：(1)局麻藥物羅哌卡因的半衰期導致24～48 h后局麻的鎮痛效果逐漸降低。(2)局麻藥物的毒性限制了阻滯時的藥物劑量。因此半衰期更長、安全性更高的藥物是今后探究的目標。研究發現，使用TAP能縮短排氣時間、提高手術安全性。原因可能是避免了阿片類藥物對腸道的抑制作用，使排氣時間較PCIA組縮短。進一步表明TAP對于術后快速康復、手術安全的促進作用。TAP多在超聲引導下進行，對于大多數中心而言可常規操作，能避免穿刺造成的副損傷，如腹腔內注射、誤入血管內等，同時還可進行麻醉效果的質量控制。進行TAP阻滯操作時，因術前腹壁完整性較好，藥物可較好地擴散、滲透。由于腹壁神經分散行走，要取得較廣的阻滯范圍必須用較大容量的藥液或多點注射，成年人單側注射量為羅哌卡因1.5～2.5 mg/kg，最大劑量100 mg[9]。對于沒有超聲引導的基層醫院，麻醉后可使用腔鏡進行麻醉評估或引導，這也是一種較好的控制方法。

綜上所述，TAP阻滯是一種有效的腹腔鏡直腸癌術后鎮痛方式，與傳統鎮痛方式相比，在鎮痛效果、腸道功能的恢復及麻醉操作方面均具有優勢，可加快術后康復，減少術后疼痛，值得推廣。