正中小切口根治性右半結腸切除術(附9例報告)

劉煥然，胡 祥，劉 革，梁 品，張 健，張 弛，鄭永健，張偉國

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連，116011)

直腸癌的根治切除往往伴隨較大的手術創傷，自1991年腹腔鏡直腸切除術開展以來[1-2]，手術創傷得到顯著改善，患者住院時間、腸道功能恢復、出血及治療藥物費用等均表現出明顯優勢[3-6]，而且手術部位感染、術后腸梗阻發生率顯著降低[7]。但腹腔鏡手術難度較大，學習曲線較長，中轉開腹情況較為常見，仍需小切口開腹取出標本。其間，也有一些學者施行了手助腹腔鏡手術，通過手助器協助完成腹腔鏡手術，但手助切口長5～8 cm，手術創傷及費用較高。為此，我們進行了正中小切口的右半結腸切除術，手術效果良好，根治度較高，手術時間短，患者的腸道功能恢復、住院時間達到了腹腔鏡手術的水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年至2013年因升結腸癌入院的9例患者，其中男6例，女3例，中位年齡65歲。BMI平均(23.5±1.9)kg/m2。腫瘤部位：升結腸癌6例，盲腸癌2例，肝曲結腸癌1例。

1.2 手術方法 術前結腸鏡及鋇灌腸提示環腔生長腫物(圖1、圖2)，病理為結腸腺癌，術后病理分期為PT4N1M0。全身麻醉下患者取頭低足高、右高左低截石位，雙腿分開。術者立于患者左側，第一助手立于右側，第二助手立于患者兩腿間(圖3)。取右側繞臍正中小切口，切口長度4.5 cm，逐層切開，放置切口保護擴張套(圖4、圖5)，常規探查腹腔，無腹水、腹腔種植轉移，肝臟無結節。(1)與常規開腹手術順序不同，按圖6所示游離系膜，按圖7箭頭所示方向游離升結腸。先提出橫結腸，自橫結腸中段沿結腸壁切開大網膜，游離橫結腸系膜前葉至肝曲，肝曲游離完畢，向切口外提拉升結腸，邊提拉邊切開外側腹膜，沿Toldt筋膜游離升結腸系膜，注意保護十二指腸。一直向下游離至回盲部(圖8)。(2)將升結腸送回腹腔，提出回盲部，游離盲腸及末端回腸(圖9、圖10)。(3)右半結腸游離完畢后，將其提出切口外，游離升結腸系膜至根部，顯露外科干，依次結扎斷回結腸血管，結腸中動脈，行D3淋巴結廓清(圖11)。(4)提出右半結腸，應用直線切割器(GIA)行常規回腸橫結腸器械側側吻合(圖12)，切除升結腸，逐層縫合切口及關閉系膜，圖13為愈合后切口，長約5 cm。(5)手術初期，因患者肥胖腹型，視線不佳，有盲區操作，手術具有一定風險；因此后期手術中，2例患者因術野顯露不良，我們于預定放置引流管部位插入Trocar，放置腹腔鏡，通過手助方式完成側腹膜的剝離，避免盲區操作(圖14)。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位數M(Q1，Q3)表示。

圖1 術前灌腸圖片

圖2 術前結腸鏡所見

圖3 手術站位

圖4 手術切口(紅色豎線)

圖5 放置切口保護套

圖6 系膜的剝離順序按紅色箭頭所示方向，與常規手術方向相反

圖7 提出橫結腸，游離橫結腸系膜前葉至肝曲

圖8 切口外提拉升結腸，邊提拉邊切開外側腹膜，沿Toldt筋膜游離升結腸系膜

圖9 升結腸游離完畢送回腹腔，提出回盲部，游離盲腸及末端回腸

圖10 將升結腸提出切口外，行D3淋巴結廓清

圖11 應用直線切割器(GIA)行器械側側吻合術

圖12 應用直線切割器(GIA)行器械側側吻合術

圖13 術后切口，長約4 cm

圖14 預定放置引流管的部位插入Trocar，放置腹腔鏡，通過手助方式完成側腹膜的剝離，避免盲區操作(箭頭為預定引流處)

2 結 果

本組9例均為進展期腫瘤；8例中分化腺癌，1例中低分化腺癌；7例完全經正中小切口完成手術，2例因肥胖，于預定放置引流處置入腹腔鏡，通過手助腹腔鏡完成升結腸的剝離(未額外使用Trocar)；其中6例行D3廓清，3例行D2廓清，淋巴結清掃數量平均(13.8±1.6)枚，手術時間平均(132.0±39.0)min，切口長度平均(5.6±0.8)cm；出血量平均(77.0±48.0)mL。術后腸鳴音恢復時間平均(51.9±10.6)h；平均住院(8.6±1.3)d。

3 討 論

目前微創手術在外科學界已達成共識，以腹腔鏡治療為核心的手術得到廣泛開展，數據顯示腹腔鏡結直腸癌的治療效果及預后不劣于開腹手術，并且相應的設備及器械得到廣泛應用，由最初的手助腹腔鏡，到目前的3D腹腔鏡、機器人手術，但其學習曲線及手術費用也有了相應提高[8-11]。腹腔鏡手術的優勢包括：(1)手術創傷小；(2)術野清晰；(3)在高年資醫生的帶領下可保證手術的安全性。但其缺點也很明顯：(1)手術時間長；(2)學習曲線長，對術者及助手要求均較高；(3)手術切口多；(4)設備要求高，為保證手術安全，需要高端昂貴的設備，如腹腔鏡、腔內閉合器、吻合器、血管夾、超聲刀、LigaSure等；(5)費用高；(6)基層醫院受制于設備及當地患者的經濟狀況，難以開展。綜合以上腔鏡手術的優缺點，筆者認為在基層醫院，尤其經濟欠發達地區，開展腹腔鏡手術甚至機器人手術還有相當的難度，主要集中在3個方面：(1)醫院設備；(2)醫護團隊的技術要求；(3)患者的經濟狀況。盡管醫生已在腹腔鏡手術減輕負擔及推廣手術方面作出了很大努力，但上述問題收效甚微。

Hsu[12]于2004年報道應用＜7 cm的切口行結直腸手術，且術中未使用超聲刀、手助器等，其中完成右半結腸切除術81例。王榮等[13]報道247例結腸癌手術，根據手術方式分為小切口組(小切口右半結腸切除術，n＝123)與腹腔鏡組(腹腔鏡輔助右半結腸切除術，n＝124)，對比兩種術式的臨床療效及安全性，結果顯示小切口與腹腔鏡輔助右半結腸切除術在手術療效、安全性方面差異無統計學意義，但小切口手術具有切口小、手術時間短、住院費用低的優點，值得臨床推廣應用。梁勇等[14]統計239例右半結腸癌手術，根據治療方式分為小切口組(n＝92)與腹腔鏡組(n＝147)，比較兩組手術安全性及5年累積生存率，同樣得出小切口右半結腸手術治療結腸癌在手術安全性、術后5年累積生存率方面與腹腔鏡手術相比差異無統計學意義，但其手術時間短、住院費用較低，是值得臨床選擇的結腸癌治療方式。但文獻中采用的小切口多為經腹直肌切口，靠近腫瘤，不利于淋巴結清掃。

近年，我院胃腸外科開展了經腹部正中小切口右半結腸切除術，取得了一定療效，優點為：(1)對設備要求低，基層單位可獨立開展。(2)學習曲線短，術者具備一定的開腹手術經驗即可開展。手術初期我們選擇分期較早的患者，為保障手術安全，3例患者僅行D2廓清，術后病理檢查未見淋巴結轉移；此后手術中，淋巴結廓清范圍完全達到D3水平。(3)手術療效佳，安全性高。手術時間與我科同時期進行的單純腹腔鏡升結腸根治術[(214.0±51.0)min]相比，差異有統計學意義；術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間及手術相關并發癥差異無統計學意義。(4)與同類手術相比，正中切口便于圍繞外科干的淋巴結廓清，切口可延展性高。(5)對于顯露不良的病例，可應用超聲刀及LigaSure完成[15]。對于部分肥胖患者，于預定引流管部位置入腹腔鏡，亦可通過手助器完成手術[16]，無需增加Trocar，手術費用低于腹腔鏡手術[17-1]。

小切口行右半結腸切除術是可行的[20-22]，應先剝離橫結腸，再剝離右半結腸，與目前的無瘤技術有所區別，但因樣本量較少，暫不能統計此技術與腫瘤復發轉移的相關性。此術式主要存在的問題為游離肝曲結腸時有手術盲區，因而一定程度上增加了手術風險[23-25]。隨著手術經驗的積累，雖可行盲區操作，但應盡量避免。在預定引流處放置腹腔鏡是很好的改良方法[26-27]，可直視下完成剝離，避免盲區操作，降低了手術風險。鄭民華等[28]指出，小切口手術不適宜肥胖(BMI＞25 kg/m2)、腫瘤過大(直徑＞7 cm)的患者；同時因小切口手術視野的暴露相對困難，容易增加手術時間及出血風險，因此過度肥胖、腫瘤過大是小切口手術的相對禁忌證[28]。

隨著此術式的不斷開展，以后會對手術價值有更準確、客觀的評價，并對手術進行更好的改進，因其具有微創治療的價值，而且可被醫生更好、更快地掌握，同時減輕了患者的身體與經濟負擔，我們認為小切口右半結腸切除術是手術治療右半結腸癌可行的術式。