眼眶感染性病變34例臨床分析

趙亮，孫豐源△，王麗娜，唐東潤，吳桐，簡天明

眼眶感染臨床常見，多數(shù)患者發(fā)病早期經(jīng)門診抗感染、對因治療多能治愈，預(yù)后良好。部分患者因延誤治療、方法不當(dāng)、病情復(fù)雜等則需住院甚至手術(shù)治療。眼眶感染性病變病因多、嚴(yán)重程度不一、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療趨于個性化，治療不當(dāng)則有可能延誤病情，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。本文回顧總結(jié)天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院及天津市第一中心醫(yī)院6年來收治的34例眼眶感染性病變患者的臨床資料，對其病因、感染類型、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后等進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高眼科醫(yī)生對眼眶感染性病變的認(rèn)識及重視程度，個性化選擇合理的治療措施，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院及天津市第一中心醫(yī)院2011年8月—2017年10月收治的34例眼眶感染性病變患者的臨床資料。所有患者均行眼眶CT掃描檢查，部分患者行眼眶MR掃描檢查。臨床及影像學(xué)資料齊全，搜集的臨床資料包括：病史、發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)、感染類型、微生物學(xué)檢測結(jié)果，治療策略及預(yù)后等。

1.2 治療方法 針對不同患者制定個性化治療方案，治療方法主要包括以下幾方面：（1）所有患者均應(yīng)用廣譜抗生素或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。（2）對于形成膿腫、藥物治療無緩解或進(jìn)行性加重者，則手術(shù)清除膿腫并引流，手術(shù)方法主要為經(jīng)皮入路或內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路。（3）3例眼內(nèi)炎伴角膜穿孔者，繼發(fā)眼眶蜂窩組織炎，均行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。（4）淚囊炎繼發(fā)膿腫形成者早期可行膿腫切開引流或內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，感染控制后未行吻合手術(shù)的高齡患者的手術(shù)則以摘除淚囊為主。（5）合并全身疾病者，治療全身病，如藥物或胰島素控制血糖、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂、治療牙源性疾病等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況34例患者中男19例，女15例，年齡2.0～82.0歲，中位年齡42.6（27.5，60.8）歲。21例伴有眼眶膿腫形成，13例為單純眼眶蜂窩組織炎，未形成膿腫。

2.2 病因34例患者中，14例有副鼻竇異常，主要為副鼻竇炎，其他包括副鼻竇腫瘤、副鼻竇骨折。5例眼瞼皮膚癤腫繼發(fā)眶前部蜂窩組織炎，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。3例淚囊炎急性發(fā)作，形成淚囊及淚囊周圍膿腫。5例有外傷史，2例因傷口處理不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后膿腫形成，1例植物劃傷眼球誘發(fā)眼內(nèi)炎，繼發(fā)眼眶感染，1例植物性異物穿通眼眶，1例高溫、高壓液體沖擊傷。2例為牙源性疾病繼發(fā)眼眶感染，1例牙根尖炎繼發(fā)上頜竇炎、篩竇炎、眼眶膿腫形成，1例牙髓炎誘發(fā)眶前部蜂窩組織炎。2例醫(yī)源性感染，1例眼眶骨折術(shù)后繼發(fā)感染，膿腫形成，1例前房穿刺誘發(fā)眼內(nèi)炎，繼而出現(xiàn)眼眶蜂窩組織炎。3例眼內(nèi)炎患者中，2例如前所述，1例進(jìn)食海鮮后無其他誘因出現(xiàn)眼內(nèi)炎、角膜穿孔，繼而出現(xiàn)眼眶蜂窩組織炎。5例全身疾病并發(fā)眼眶感染，包括3例糖尿病，血糖長期控制不良，1例感冒患者，1例電解質(zhì)紊亂高齡患者。部分患者多種病因并存。

2.3 微生物學(xué)檢測結(jié)果34例患者均行結(jié)膜囊分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)，12例培養(yǎng)結(jié)果陽性。病原菌包括：金黃色葡萄球菌3例、綠膿桿菌3例、星座鏈球菌2例、表皮葡萄球菌1例、摩根氏菌1例、肺炎鏈球菌1例、溶血性鏈球菌1例。

2.4 臨床特點(diǎn) 眼眶前部蜂窩組織炎一般表現(xiàn)為眶前部軟組織炎性紅腫，部分患者可觸及皮膚硬結(jié)，觸痛明顯，眶后部蜂窩組織炎及膿腫形成者則表現(xiàn)為結(jié)膜充血水腫、眼球突出、眼球受壓移位、眶壓增高、眼球運(yùn)動異常、疼痛甚至視功能下降。另外，部分患者合并全身其他系統(tǒng)癥狀，如流膿涕、牙痛、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂相關(guān)的納差、乏力等。

2.5 影像學(xué)表現(xiàn) 眼眶蜂窩組織炎CT表現(xiàn)為眶前部軟組織彌漫性腫脹，邊界不清，形狀不規(guī)則，部分累及顏面部軟組織，眶內(nèi)蔓延者可見眶內(nèi)眼球、視神經(jīng)周圍及眶脂肪間隙內(nèi)彌漫稍高密度影，邊界模糊，形狀不規(guī)則，無局限性膿腔形成（圖1、2）。因軟組織炎性水腫，MR顯示為彌散的長T1、長T2信號影（圖3、4）。

Fig.1 The CT image of anterior orbital cellulitis圖1 眼眶前部蜂窩組織炎CT圖像

表淺眼眶膿腫CT顯示軟組織腫脹、增厚，伴有皮下低密度膿腔形成，淚囊炎誘發(fā)者可見淚囊區(qū)膿腔形成（圖5）。副鼻竇炎癥引起的眶內(nèi)膿腫一般局限于眶骨膜下，呈“梭形”或“吊棚樣”（圖6）。膿腫在眶內(nèi)形成占位效應(yīng)，壓迫、推擠眶內(nèi)正常結(jié)構(gòu)移位、變形，并可同時顯示副鼻竇異常，如鼻竇炎等。膿腫周圍軟組織則表現(xiàn)為彌漫性密度增高，炎性浸潤明顯。MR一般顯示膿腫為較局限的長T1、長T2信號影，DWI高信號，膿腫內(nèi)信號不均，并可見低或中信號骨膜影（圖7、8）。

Fig.2 The CT image of posterior orbital cellulitis圖2 眼眶深部蜂窩組織炎CT圖像

Fig.3 The MR T1WI image of anterior orbital cellulitis圖3 眼眶前部蜂窩組織炎MR T1WI圖像

Fig.4 The MR T2WI image of anterior orbital cellulitis圖4 眼眶前部蜂窩組織炎MR T2WI圖像

Fig.5 The CT image of abscess around the dacryocyst圖5 淚囊周圍膿腫CT圖像

Fig.6 The CT image of orbital subperiosteal abscess圖6 眼眶骨膜下膿腫CT圖像

Fig.7 The MR T1WI image of orbital subperiosteal abscess圖7 眼眶骨膜下膿腫MR T1WI圖像

Fig.8 The MR T2WI image of orbital subperiosteal abscess圖8 眼眶骨膜下膿腫MR T2WI圖像

2.6 預(yù)后34例患者中，30例經(jīng)治療預(yù)后良好，無視功能下降、顱內(nèi)蔓延等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者因治療不及時并發(fā)視網(wǎng)膜中央動靜脈阻塞，視功能明顯受損。3例患者因眼內(nèi)炎視功能永久喪失，行眼內(nèi)容物剜除術(shù)聯(lián)合抗感染治療后，眼眶炎癥得到有效控制，無其他并發(fā)癥。

3 討論

眼眶感染性病變臨床表現(xiàn)形式多樣，包括眶前部蜂窩組織炎、眶深部蜂窩組織炎、眶周膿腫、骨膜下膿腫、眶內(nèi)膿腫、海綿竇血栓等，不同表現(xiàn)形式常兩種或多種同時存在，且常相互轉(zhuǎn)化。大部分患者發(fā)病早期經(jīng)門診抗感染、對因治療多能治愈，預(yù)后良好，但眼眶與顱腦、副鼻竇相鄰，感染易通過直接滲透骨板或孔裂擴(kuò)散蔓延。另外，因眼眶靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，感染可通過竇腔與周圍結(jié)構(gòu)之間廣泛的靜脈及淋巴網(wǎng)沿各個方向蔓延，發(fā)生血栓性靜脈炎，甚至波及顱內(nèi)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如視力喪失、海綿竇栓塞、腦膜炎、骨髓炎等，危及生命。

3.1 眼眶感染性病變的臨床表現(xiàn) 不同眼眶感染類型會出現(xiàn)相應(yīng)眼部癥狀及體征?？羟安糠涓C組織炎感染局限于眶隔前，表現(xiàn)為眼瞼及眶周組織紅腫，睜眼困難，皮溫增高，部分患者可觸及皮下硬結(jié)，觸痛明顯，感染局限則形成膿腔，有波動感，皮膚明顯變薄或破潰。急性淚囊炎最常見的并發(fā)癥是淚囊膿腫，并可伴發(fā)皮膚瘺管形成，表現(xiàn)為淚囊區(qū)炎性腫脹、波動感、皮膚變薄、破潰等，并且感染也可能蔓延至眼瞼組織，形成眶前部蜂窩組織炎，而眼眶蔓延則很罕見，如果淚囊感染破裂，淚囊與眼眶之間的屏障破壞，則感染可蔓延至眶后，造成眼眶蜂窩組織炎［1］。眼眶蜂窩組織炎表現(xiàn)為明顯的眼球突出、眶壓增高、眼球運(yùn)動障礙甚至視功能下降，疼痛明顯，往往同時合并眶前部炎癥、結(jié)膜充血、水腫等。對眼眶膿腫患者，表淺者往往體表可觸及，診斷較容易；如膿腫位置深在，則表現(xiàn)為眼球突出、眶壓增高、眼球移位及運(yùn)動異常、疼痛甚至視功能下降，借助影像學(xué)檢查方可明確診斷。另外，眼眶感染常合并全身其他系統(tǒng)異常，最常見為發(fā)熱、白細(xì)胞升高，其他可表現(xiàn)為流膿涕、牙痛甚至頜面部紅腫、高血糖、納差、乏力等，嬰幼兒早期則哭鬧明顯，顱內(nèi)蔓延者則可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)典型臨床癥狀及影像學(xué)檢查，一般可明確診斷，但也有早期臨床癥狀不典型、后期病情急劇變化者，需引起臨床醫(yī)生重視。

3.2 眼眶感染性病變的病因診斷 眼眶感染性病變病因較多，但大多繼發(fā)于相鄰組織疾病，如副鼻竇炎癥、淚囊炎、皮膚癤腫、牙源性炎癥等。本文34例患者的病因較多，且常多種病因并存，相互影響。伴有眼眶膿腫形成者，多起因于副鼻竇炎癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，眼眶感染70%～80%繼發(fā)于副鼻竇炎癥，以篩竇炎居多［2］。副鼻竇炎誘發(fā)眼眶感染與解剖密切相關(guān)，眼眶三面與副鼻竇相鄰，因此最容易受副鼻竇炎癥蔓延的影響。眼眶與篩竇、上頜竇之間僅隔薄層骨板，且骨板存在骨縫，感染可通過直接滲透骨板或孔裂擴(kuò)散蔓延，也可通過篩前及篩后孔蔓延，因眼眶脂肪與骨壁之間還隔有骨膜，所以感染常局限于骨膜下形成膿腫，只有個別患者膿腫破潰出現(xiàn)眼眶蜂窩組織炎。另外，因眼眶靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，感染可通過竇腔與周圍結(jié)構(gòu)之間廣泛的靜脈及淋巴網(wǎng)沿各個方向蔓延，發(fā)生血栓性靜脈炎等［3］。兒童骨壁及竇壁較薄、骨孔較多、骨縫較寬且血管通過的孔道較寬，更易擴(kuò)散蔓延，因此兒童患者顯得尤為嚴(yán)重［4］?？羟安糠涓C組織炎病因則以皮膚局部感染為主，多因皮膚癤腫誘發(fā)，部分患者伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，考慮菌血癥可能。

外傷也是引起眼眶感染的重要因素。本文中外傷因素引起眼眶感染者包括外傷縫合后傷口深部感染、異物殘留、植物性異物致眼眶穿通傷、植物性眼球劃傷致眼內(nèi)炎等。由于眼眶組織的開放性外傷往往清創(chuàng)不徹底、異物殘留等而繼發(fā)術(shù)后感染或皮膚竇道長期不愈合，懷疑異物殘留者，應(yīng)充分探查并取出異物，尤其是植物性及銅質(zhì)異物，稍有殘留則會繼發(fā)感染及膿腫形成，對于傷口污染嚴(yán)重者亦需要徹底清創(chuàng)甚至切除污染組織，以防術(shù)后感染。眼球外傷尤其是植物性外傷，應(yīng)密切觀察，早期預(yù)防及治療眼內(nèi)炎，以免病情惡化、炎癥向眶內(nèi)蔓延，不僅無法保住眼球，更易出現(xiàn)眼眶并發(fā)癥，增加治療難度。由此可見，眼球及眼眶外傷后的合理處理對預(yù)防眼球及眼眶感染至關(guān)重要。

繼發(fā)于牙源性感染的病例臨床少見，大都繼發(fā)于上頜骨牙源性感染。文獻(xiàn)報(bào)道，牙源性眼眶蜂窩組織炎一般占眼眶蜂窩組織炎的2%～5%，主要是牙源性膿腫和口腔手術(shù)［5］。上頜骨磨牙感染最常見，感染多蔓延至上頜軟組織，然后經(jīng)眶下裂進(jìn)眶，或通過翼腭窩靜脈叢蔓延，或者通過上頜竇入眶［6］。本文中2例牙源性感染，1例牙根尖炎，感染蔓延形成上頜竇炎及篩竇炎，并最終誘發(fā)眶內(nèi)膿腫形成，另1例牙髓炎誘發(fā)眶前部蜂窩組織炎，均屬此類情況。

上文已述急性淚囊炎最常見的并發(fā)癥是淚囊膿腫，感染蔓延則易形成眶前部蜂窩組織炎，嚴(yán)重者甚至造成眼眶蜂窩組織炎，應(yīng)引起重視。其他原因還包括醫(yī)源性感染、菌血癥、眼內(nèi)炎、高血糖、全身情況差、免疫功能低下等，本文均有涉及。

3.3 眼眶感染性病變的影像學(xué)特點(diǎn) 在眼眶感染性病變臨床診斷及治療過程中，影像學(xué)檢查也至關(guān)重要。影像學(xué)檢查，如CT、MR能清晰顯示感染位置、波及范圍、膿腫是否形成及大小，并能顯示副鼻竇受累情況、異物、腫瘤、骨折等，均能提示病因的重要信息，對指導(dǎo)臨床制定治療方案至關(guān)重要。另外，影像學(xué)檢查有助于醫(yī)生揭示病因，早期干預(yù)，阻止感染進(jìn)一步擴(kuò)散，預(yù)防并發(fā)癥。臨床過程中，很多副鼻竇炎患者早期僅表現(xiàn)為眶周疼痛，副鼻竇壓痛明顯，無明顯炎性體征，此時借助CT檢查能發(fā)現(xiàn)副鼻竇炎并予以治療，避免眼眶感染的發(fā)生。此外，超聲檢查亦能顯示膿腫形成、位置、大小等信息，且臨床操作簡單方便，床旁即可完成，無放射性，B超引導(dǎo)下行穿刺膿液抽吸治療能有效避免出血、重要結(jié)構(gòu)損傷等并發(fā)癥，因此超聲在眼眶感染性疾病診療過程中也占有重要地位。

3.4 眼眶感染性病變的治療策略 對于眼眶感染性病變的治療，因病情不同治療方法也存在差異。對于單純眼眶蜂窩組織炎患者，治療主要以抗感染為主，根據(jù)病情及藥敏結(jié)果應(yīng)用廣譜及敏感抗生素靜脈滴注，但對于眼內(nèi)炎、眶內(nèi)異物等致病因素存在者，則常需手術(shù)去除病因。有文獻(xiàn)報(bào)道，在抗生素廣泛應(yīng)用以前，患者死亡率達(dá)17%，失明率高達(dá)20%，因抗生素的廣泛應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使得該病預(yù)后大大改善［7］。合并眼眶膿腫形成者，手術(shù)治療有一定爭議，很多學(xué)者試圖制定一些可供臨床醫(yī)生遵循的治療規(guī)范，如依據(jù)膿腫大小、感染類型、膿腫位置、眼部癥狀、疾病進(jìn)展情況等，但并未獲得統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［7］。筆者認(rèn)為，如保守治療有效可考慮密切觀察，對于治療效果不明顯或病情進(jìn)展迅速、明顯影響眼部功能者，則應(yīng)果斷行手術(shù)干預(yù)。去除病因、有效引流是手術(shù)關(guān)鍵，如外路切開引流、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放引流手術(shù)、鼻腔淚囊吻合等。但對于年齡較小的患兒，則應(yīng)慎重選擇鼻竇手術(shù)。兒童鼻竇炎癥多為黏膜腫脹阻塞所致，很少存在增生性阻塞性病變，抗炎治療可有效解除阻塞因素，且兒童鼻竇及眶內(nèi)組織血運(yùn)豐富，抗菌藥物更易到達(dá)病灶，保守治療效果較好，而行鼻竇開放會過早破壞其鼻竇生理結(jié)構(gòu)，影響鼻竇發(fā)育，且較易發(fā)生鼻竇瘢痕化，使鼻竇炎遷延不愈［8］。有文獻(xiàn)報(bào)道，10～19歲患兒手術(shù)率是5～10歲患兒手術(shù)率的2倍，是5歲以下患兒手術(shù)率的4倍［9］，說明對于年齡較小患者，保守治療仍是首選。本文中2例年齡較小幼兒雖形成明顯眶內(nèi)膿腫，經(jīng)單純抗感染治療均獲得滿意治療效果。

抗生素應(yīng)用前，行結(jié)膜囊分泌物或膿液涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)對治療具有重要指導(dǎo)意義，根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果應(yīng)用敏感藥物能有效控制感染。本文中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，考慮與培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素治療有關(guān)。另外需要眼科醫(yī)生重視的是，?？浦委煹耐瑫r應(yīng)重視全身性疾病的治療，如控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)營養(yǎng)、提高免疫力、治療口腔及耳鼻喉相關(guān)疾病等。眼眶感染性病變的治療重在早期發(fā)現(xiàn)、提前預(yù)防、找準(zhǔn)病因、正確施治，多能獲得良好預(yù)后。

綜上所述，眼眶感染性病變病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，眼科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查綜合評估病情，針對不同感染類型及病因，積極制定合理有效的治療措施，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。