中性粒細胞與淋巴細胞比值和急性冠狀動脈綜合征的相關性及其對急性心肌梗死的診斷價值

胡楊，楊寧，秦勤△

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。近年來ACS發病率和病死率持續不斷升高，已成為嚴重威脅我國人民健康的重要疾病之一。炎癥反應在冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展及轉歸的過程中發揮重要作用［1-2］。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）作為一種可靠、廉價和易得的炎癥標志物，目前已被證實與乳腺癌［3-4］、結腸癌［5］等惡性腫瘤和急性腦梗死［6］患者的預后相關。NLR相對于白細胞及其亞型，能更好地預測冠狀動脈嚴重程度及冠心病患者心血管不良事件的發生，可作為冠心病新型的預測因子［7-8］。本研究通過比較不同臨床分型ACS患者間的NLR水平，了解NLR與ACS患者冠狀動脈嚴重程度之間的關系，探討NLR對急性心肌梗死的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年11月—2017年3月天津市胸科醫院住院的259例急性ACS患者的臨床資料，其中男162例、女97例，年齡37～82歲，平均（61.54±8.51）歲。依據中華醫師協會急診醫師分會等發布的2016《急性冠狀動脈綜合癥急診快速診療指南》，將ACS患者分為UA組（148例）、NSTEMI組（46例）和STEMI組（65例）。排除標準：入院前2周內有急性感染、創傷或手術治療，合并各種感染性疾病、腫瘤、血液系統疾病、腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、風濕免疫性疾病及正在接受免疫抑制劑、糖皮質激素治療等情況。

1.2 方法

1.2.1 標本收集與測定 收集入選患者基本資料,包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族遺傳史及服用藥物情況等。所有患者于入院時即采集外周靜脈血檢測白細胞（WBC）、中性粒細胞（N）和淋巴細胞（L）計數以及血肌酐（Scr）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）并計算NLR，NLR=中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值。次日晨起抽取空腹12 h靜脈血檢測血脂、血糖、肝功能等指標。所有指標檢測方法均為標準的實驗室檢測方法。

1.2.2 病變血管分布及數量 根據冠狀動脈造影結果，采用Judkins法統計所有入組患者病變血管分布及數量，以左主干（LM）、右冠脈（RCA）、左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）中任何一支狹窄≥50%為有意義病變。RCA及其分支、LCX及其分支、LAD及其分支病變計為單支病變，LM病變時無論LAD及LCX有無病變均視為雙支病變，若同時合并RCA病變則為三支病變。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。非正態性計量資料采用中位數及四分位數間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。診斷效能的判斷通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，以P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 各組間性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、服用藥物情況等差異均無統計學意義（P＞0.05）。UA組、NSTEMI組及STEMI組間WBC、N、NLR、hs-CRP、cTnT、CK、CK-MB水平依次升高，STEMI組L值低于UA組（P＜0.05），見表1。

2.2 不同冠狀動脈病變支數組間WBC、N、L及NLR比較 三支病變組WBC、N、NLR高于單支病變組（P＜0.05），雙支病變組N高于單支病變組（P＜0.05），雙支病變組和三支病變組間各指標差異均無統計學意義，見表2。

2.3 NLR診斷急性心肌梗死的效能NLR診斷的ROC曲線下面積（AUC）為0.865（95%CI：0.814～0.916）。當NLR診斷臨界值取4.22時，其診斷效能最高，敏感度為72.1%，特異度為95.3%，見圖1。

3 討論

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，易損斑塊發生破裂進而引起血栓形成而導致的急性心臟缺血是ACS的病理基礎，而在冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成、發展及破裂過程中，炎癥反應發揮了重要作用［9-11］。白細胞及其亞群可通過釋放大量的氧自由基、蛋白酶等引起冠狀動脈內皮損傷，使斑塊的不穩定性增加，最終引起斑塊破裂、血栓形成而導致冠心病的發生發展［12］。Hs-CRP作為一種參與斑塊不穩定形成的急性期反應蛋白，其升高的水平與冠狀動脈狹窄嚴重程度密切相關［13］。Ko?等［14］認為晝夜Hs-CRP絕對值與不良心血管事件的發生率呈正相關，可作為不良心血管事件的獨立預測因子。本文研究結果表明，WBC、hs-CRP水平隨著ACS病情的嚴重程度增加而升高，提示其可能是ACS的危險因素，但白細胞和Hs-CRP在ACS的臨床診斷上具有一定的局限性，任何全身或局部的感染都可引起WBC的增高，其特異性相對較差。

Tab.1 Comparison of basic data between three groups of patients表1 各組患者基本資料比較

Tab.2 Comparison of WBC,N,and NLR between different coronary artery lesion groups表2 不同冠狀動脈病變支數組間WBC、N、NLR的比較（±s）

Tab.2 Comparison of WBC,N,and NLR between different coronary artery lesion groups表2 不同冠狀動脈病變支數組間WBC、N、NLR的比較（±s）

＊P＜0.05；a與單支病變組相比，P＜0.05

組別單支病變組雙支病變組三支病變組F NLR 3.65±2.10 4.23±2.29 4.59±2.53a 3.490＊n 70 70 119 WBC（×109/L）7.21±2.20 8.07±3.32 8.70±3.11a 5.641＊N（×109/L）5.27±2.11 6.29±3.21a 6.53±3.03a 4.403＊L（×109/L）1.69±0.50 1.57±0.41 1.53±0.39 2.916

Fig.1 ROC curve of NLR in diagnosis of AMI圖1NLR診斷AMI的ROC曲線

近年來，有關中性粒細胞與冠心病的關系逐漸引起臨床關注，Wheeler等［15］研究發現中性粒細胞是ACS發生發展的獨立危險因素，外周血中性粒細胞升高提示ACS預后不良。動物模型研究發現中性粒細胞入侵動脈粥樣斑塊，通過釋放超氧自由基、花生四烯酸及衍生物、蛋白水解酶等促進斑塊破裂；除此之外，大量炎癥介質的分泌也與組織損傷的急性炎癥反應呈相關性［16］。另有研究發現，淋巴細胞具有抗炎、保護內皮的功能，淋巴細胞的減少可能與動脈粥樣硬化處淋巴細胞凋亡有關，并且粥樣硬化程度越嚴重，淋巴細胞凋亡越多［17］。Duffy等［18］發現AMI患者外周血中存在淋巴細胞和CD4細胞計數降低的現象。

NLR作為一種新型的炎癥標志物，反映了中性粒細胞和淋巴細胞之間的平衡，NLR越高代表炎性反應越嚴重。Verdoia等［19］通過研究3 738例行冠狀動脈造影術的冠心病患者發現，NLR與冠心病的發病及其嚴重程度呈正相關。A?ar等［20］在對238例接受計算機斷層掃描血管造影術（CTA）的冠心病患者的研究亦得出相同結論。Chen等［21］在對2 976例冠心病患者和571例非冠心病患者的研究中發現，在用于預測高Gensini評分（＞41分）的ROC曲線分析中，NLR的曲線下面積最大（AUC=0.63），其最佳臨界值為2.04（敏感度62.1%，特異度54.8%）；提示NLR是冠心病患者嚴重程度有價值的預測因子。Arbel等［22］認為，NLR＞3的患者冠心病程度更嚴重（OR=2.45，95%CI：1.76～3.42），預后更差，3年隨訪期間其心血管事件發生率更高（HR=1.55，95%CI：1.09～2.20）。Park等［23］在對接受首次PCI的325例急性STEMI患者的研究后認為，入院后24 h內的NLR水平可用于急性STEMI患者的危險分層，入院24 h內NLR≥5.4的STEMI患者死亡風險明顯增加。本研究結果同樣發現，ACS患者NLR隨著病情嚴重程度的增加而升高，NLR隨著冠狀動脈血管病變支數的增加出現升高的趨勢，這可能與隨著冠狀動脈病變支數的增多，炎癥反應也更重有關。另外，當NLR取最佳臨界值4.22時，其對急性心肌梗死的診斷效能最高，特異度高達95.3%。因此可見，NLR可作為評估ACS患者的病情嚴重程度的指標，并對急性心肌梗死的診斷具有較高的價值。

總之，NLR作為炎癥標志物，對預測ACS患者的的疾病分類及冠狀動脈病變嚴重程度具有一定的臨床實用價值。但本研究為臨床回顧性研究，收集的臨床資料有限，進一步需要多中心、更大規模、設計更為嚴謹的臨床研究，來評估NLR對冠狀動脈病變的預測價值。