冠狀動脈旁路移植術(shù)后靜脈移植血管內(nèi)植入兩代藥物支架的臨床結(jié)局比較

李曉衛(wèi)，劉寅△，高靜，高明東，肖健勇，張楠，王霽翔，趙海旺，豆靜，李杰

研究顯示，冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）術(shù)后1年約有11%的靜脈移植血管（saphenous vein grafts，SVG）發(fā)生病變，術(shù)后10年SVG通暢率約60%［1］。多項研究顯示，支架植入能夠改善SVG病變患者預(yù)后，而第一代藥物涂層支架（drug eluting stent，DES）優(yōu)于裸金屬支架（bare metal stent，BMS），但目前病變SVG支架治療的遠(yuǎn)期主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生比例仍然較高［2-4］。第二代DES在材料、設(shè)計及涂層藥物等方面具有顯著的改善，且在原位冠狀動脈病變介入治療中有良好的結(jié)果［5-6］。兩代支架在SVG病變中的比較研究國內(nèi)尚鮮見報道；國外有幾項相關(guān)研究，但遠(yuǎn)期隨訪顯示病死率均較高，且兩代支架靶血管血運重建（target vessel revascularization，TVR）比例有較大差異［7-9］。本研究采用單中心前瞻性隊列研究，旨在比較SVG病變植入第一代與第二代DES的臨床結(jié)局，并探討影響此類高危患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年5月于天津市胸科醫(yī)院行CABG術(shù)后發(fā)生SVG病變并接受支架治療患者108例，男83例，女25例，平均年齡（65.4±8.9）歲，橋血管時間為8（5，11）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）CABG術(shù)后心絞痛癥狀復(fù)發(fā)，包括穩(wěn)定型心絞痛及急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。（2）冠狀動脈造影證實至少1支SVG狹窄≥70%。（3）病變SVG行支架治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變SVG同時植入兩代DES支架的患者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎及呼吸功能衰竭的患者。入選患者中冠脈原位和SVG同時行支架治療的患者15例，SVG完全閉塞性病變患者10例。

1.2 方法 入選患者均簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，均完成冠狀動脈原位血管造影及橋血管造影。術(shù)者根據(jù)患者癥狀、心電圖、造影特點等判斷SVG病變是否適合植入支架。根據(jù)植入支架類型分為第一代組（n=69）和第二代組（n=39）。記錄2組患者的介入治療效果和住院期間手術(shù)成功率、院內(nèi)病死率。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示血管殘余狹窄＜20%和前向血流TIMI達(dá)3級，且住院期間無死亡、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及急診冠狀動脈旁路移植術(shù)發(fā)生。

1.3 隨訪 術(shù)后1、3、6、12及24個月電話或門診隨訪。記錄MACE發(fā)生情況［10］，包括主要研究終點：全因死亡、TVR及AMI。次要研究終點：靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）、支架內(nèi)血栓和卒中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并比較2組患者無MACE生存率。用Cox回歸分析入選全部患者2年MACE發(fā)生的危險因素，計算風(fēng)險比（hazard ratio，HR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同植入支架類型一般資料比較 入選患者72.2%合并高血壓，47.2%合并糖尿病，55.6%合并高膽固醇血癥，17.6%合并腦血管病史，20.4%合并心力衰竭。與第一代組比較，第二代組有冠心病家族史比例較高（P＜0.05），其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 介入治療效果及院內(nèi)病死率比較 第一代組中共有80支血管進(jìn)行介入治療。其中左前降支（LAD）靜脈橋17支（21.3%）、左回旋支（LCX）靜脈橋28支（35.0%）、右冠脈（RCA）靜脈橋35支（43.8%）；1例因腦出血死亡、2例發(fā)生院內(nèi)AMI。第二代組中共有44支血管進(jìn)行介入治療。其中LAD靜脈橋17支（38.6%）、LCX靜脈橋14支（31.8%）、RCA靜脈橋13支（29.5%）；2例發(fā)生院內(nèi)AMI，無死亡病例。2組植入支架長度、數(shù)目、直徑以及患者的手術(shù)成功率和院內(nèi)病死率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 隨訪情況108例患者中99例（87.3%）完成術(shù)后隨訪，中位隨訪時間24個月。共有37例發(fā)生MACE，見表3。2組2年實際MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第二代組較第一代組TVR比例減少（P＜0.05），見表3。生存分析表明，2組2年累積無MACE生存率分別為81.2%和79.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rankχ2=0.029，P=0.881），2組的生存曲線見圖1。

Fig.1 Comparison of Kaplan-Meier survival curves between the two groups圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線

2.4 MACE影響因素分析 將是否發(fā)生MACE作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將年齡、性別（女性=0，男性=1）、DES類型（第一代=0，第二代=1），高血壓（無=0，有=1）、糖尿病（無=0，有=1）、心功能（1級或2級=0，3級或4級=1）、AMI（無=0，有=1）、支架直徑、慢性腎功能不全（CRF，無=0,有=1）作為自變量行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示：有糖尿病或支架直徑較大是SVG病變接受支架治療患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，見表4。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups表1 2組患者基線資料比較

Tab.2 Comparison of vein graft intervention data between the two groups表2 2組靜脈橋血管介入治療效果比較

Tab.3 Comparison of two-year follow-up data between the two groups表3 2組不同類型支架患者2年隨訪結(jié)果比較［例（%）］

Tab.4 Results of multifactorial Cox regression analysis表4 多因素Cox回歸分析

3 討論

CABG術(shù)后患者SVG可能出現(xiàn)內(nèi)膜增生或類動脈粥樣硬化改變，進(jìn)而出現(xiàn)管腔狹窄或閉塞，部分患者因原位冠脈病變復(fù)雜而選擇SVG介入治療。針對SVG病變的多項研究顯示，藥物支架植入顯著優(yōu)于裸金屬支架，但研究人群多為第一代西羅莫司DES，且遠(yuǎn)期發(fā)生MACE比例較高［3，8］。第二代DES在原位冠狀動脈病變介入治療中應(yīng)用廣泛，與第一代DES比較，遠(yuǎn)期MACE及TVR比例較低，有良好的效果［5-6］。一項臨床研究顯示，SVG出現(xiàn)急性閉塞后給予急診介入治療，手術(shù)的成功率為85%左右；慢性完全閉塞SVG的介入治療成功率73%；局限性橋血管病變，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)手術(shù)成功率97%，總體院內(nèi)病死率1.8%［11］。劉巍等［12］研究顯示，CABG術(shù)后發(fā)生AMI的患者橋血管介入治療手術(shù)成功率為90%，住院病死率2.1%。本研究中2組患者手術(shù)成功率分別為95.7%和94.9%，院內(nèi)總體病死率0.9%，表明SVG病變患者介入治療安全可靠。

既往研究顯示，SVG病變植入支架患者M(jìn)ACE發(fā)生率較高。Brilakis等［13］研究發(fā)現(xiàn)，與無CABG手術(shù)史的患者比較，有CABG手術(shù)史的患者接受支架治療后1年MACE發(fā)生率更高（20.5%vs.10.1%）。這可能歸因于有CABG手術(shù)史的患者具有更多的危險因素，或危險因素控制不佳［13-16］。本研究108例入選患者的總體MACE發(fā)生率為34.3%。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)，入選患者合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、腦血管病等危險因素的比例較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組2年隨訪期間MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Costopoulos等［7］一項入選201例SVG支架治療患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在18個月的隨訪中，兩代DES的MACE發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（24.4%vs.20.2%，P=0.479）。另一項入選247例SVG支架治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，第二代DES與第一代MACE發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（43.5%vs.40.9%，P=0.707）［9］。本研究與國外研究結(jié)果基本吻合。

本研究中第二代DES與第一代DES比較，2年隨訪TVR比例較低。對于此點，既往相關(guān)研究結(jié)果不一。Pokala等［9］在入選了331例SVG病變植入支架患者的研究中發(fā)現(xiàn)，2年隨訪中第二代DES組患者TVR比例較低（6.8%vs.24.5%，P＜0.001）。Taniwaki等［8］在一項入選288例SVG支架治療患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在12個月及4年的隨訪中，第二代DES與第一代DES植入后TVR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為此結(jié)論尚需更多大樣本多中心研究進(jìn)一步證實。

另外，Cox回歸分析顯示，糖尿病與大直徑支架是SVG病變患者支架術(shù)后MACE的獨立危險因素。既往國內(nèi)外多項研究證實，糖尿病是CABG術(shù)后支架治療不良事件的預(yù)測因素［12，17］。一項關(guān)于CABG術(shù)后介入治療患者的注冊研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者靶病變再次血運重建的比例較高［18］。關(guān)于支架直徑與SVG病變支架治療的MACE研究，目前國內(nèi)外尚鮮見相關(guān)報告，大直徑支架對血管縱向擠壓力大，更可能發(fā)生內(nèi)皮損傷及斑塊破損，進(jìn)而導(dǎo)致無復(fù)流發(fā)生，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)介入相關(guān)AMI。本研究中2組患者共6例發(fā)生無復(fù)流。但本研究樣本量有限，支架直徑與SVG病變支架治療MACE相關(guān)性有待進(jìn)一步證實。

本研究的不足之處在于，沒有對SVG病變狹窄程度，治療部位詳細(xì)區(qū)分，可能對研究結(jié)果有一定影響。本研究為單中心研究，更多研究結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本多中心研究獲得。