閉合性頸段氣管破裂傷1例

羅經文，成俊玲，劉志新，楊 瓊，彭七華，陳開林，潘中芹

外傷性閉合性頸部氣管破裂少見，易出現急性呼吸道梗阻而危及生命，及時診斷、有效的治療十分關鍵，現將本病例報告如下。

臨床資料

1一般資料患者女性，17歲。因摔傷致喉部疼痛伴咯血、失語、呼吸困難3h入院，患者于3h前騎自行車時摔倒，頸前喉部撞及自行車把手，當即出現咯血、疼痛、失語、咳嗽及呼吸困難，在當地醫院初步診斷氣管破裂后轉入筆者醫院。急診行胸部CT平掃示(圖1a～c)：頜頸部、縱隔內及前胸壁皮下氣腫，考慮氣管起始部破裂所致，雙側少量氣胸。體格檢查：T 37.2℃，HR 120次/min，R 38次/min，BP 120/82mmHg，SpO295%,神志清醒，痛苦面容，發音困難，口唇無發紺，口腔見血污，頸軟，喉部見一約2cm挫擦傷痕，局部稍腫脹，按壓有塌陷感，皮下可及捻發感，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍減弱，未聞及干濕性啰音。HR120次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，肝腎區叩痛陰性。雙下肢無水腫。

2治療方法入院后胸外科及耳鼻喉科緊急簡要會診后經綠色通道進入急診手術治療，予以氣管插管全麻，過程不順利，容易插入傷口假道，嘗試纖維支氣管鏡導引，因氣管活動性出血視野模糊，遂換小號氣管插管成功，取胸骨上窩上兩橫指處作一弧形橫切口，術中探查見氣管前壁正中長約6cm破裂傷口(圖1d)，甲狀軟骨，環狀軟骨前壁及后壁，第1、2軟骨環均破裂，周圍肌肉部分斷裂，軟組織挫傷，滲血，并在環狀軟骨后壁破裂處可見食管。檢查組織血運良好，遂決定一期縫合修補破裂口，先將氣管插管退出后快速微蕎線縫合后壁，導引氣管插管至遠端保證通氣，間斷縫合前壁，氣管前間隙留置負壓引流管，術后帶氣管插管回監護室，常規抗生素及胃管鼻飼營養支持治療，7d后復查CT，氣道通暢予以拔除氣管插管，術后第11天行動態頻閃喉鏡檢查見聲帶結構、功能正常(圖1e、f)，拔除胃管，恢復正常飲食，術后第12天痊愈出院。隨訪2個月，患者呼吸順暢，無咳嗽及聲音嘶啞，吞咽功能正常。

a b c d e f

圖1 a、b.胸部CT示頸部見皮下氣腫及氣管破裂口；c.縱隔氣腫及少量氣胸;d.術中探查所見破裂口；e.術后第11天動態頻閃喉鏡檢查聲帶情況；f.頸部切口愈合良好

討 論

創傷性氣管損傷的發生率占頸胸部鈍性傷的0.5%～2%[1]。其中胸內主支氣管損傷占62%，頸段氣管23%，葉支氣管15%[2]。閉合性頸部氣管破裂常由于頸部瞬間的暴力撞擊，將氣管推向后壁堅硬的頸椎骨造成擠壓而成，局部皮膚僅有輕微的挫傷痕。本病少見，易造成誤診漏診，輕者因延誤診斷局部膿腫及縱隔膿腫形成，嚴重者有呼吸困難、大咯血甚至窒息，來不及送院搶救而死亡[3]。最常見的癥狀是呼吸困難、發紺、聲音嘶啞、皮下氣腫、咳嗽、咯血，皮下氣腫的嚴重度與氣管破裂口的大小有關，裂口大的氣體可以自由進出，故范圍以頸部周圍為主。如能保持氣道通暢，部分患者可以搶救成功，及時的診斷及手術是關鍵[4]，且有利于減少術后并發癥及后遺癥的發生。

主要的輔助檢查是頸胸部薄層CT平掃，對診斷快速有效[5]，一旦確診，時刻注意保持呼吸道通暢，若患者清醒安慰情緒，盡量避免氣管破裂處出血加重、咳嗽，吸痰，做好氣管插管或切開的準備，高位的喉氣管損傷必要時聯合耳鼻喉科的醫生協同搶救，手術探查需要氣管插管全麻，本例因氣管塌陷不明顯，故先直接氣管插管，兩次不成功，容易插入假道，后換小號的氣管插管成功，保證通氣麻醉切開暴露破裂口后再更換適合的氣管導管。筆者的體會是應有兩手準備，一旦插管不成功緊急局麻切開暴露破裂口，因氣管前壁無大的血管，可以快速進行，顯露破口后可直視下導引氣管插管正確插向遠端。也有使用支氣管鏡引導的方法導入氣管插管，但如果出血較多容易視野模糊，不好操作。或者先低位氣管切開，遠端插管通氣后再修補破口[6]，但氣管切開費時，若破裂口較長，切開后可能直接與傷口連通，加重了損傷。有醫者認為絕對禁忌從原破裂口直接插入氣管導管，以免造成黏膜和軟骨壞死、狹窄[7]。手術探查應注意保護雙側的喉返神經及聲帶的完整性，尤其要注意有無后壁的損傷，在氣管插管的遮擋下容易遺漏，有后壁破裂需探查有無食管破裂。若損傷時間短，組織血運良好、水腫炎癥較輕，可一期縫合修補，手術縫合時注意黏膜對合，尤其聲帶處要對合好，減少術后聲嘶和疤痕增生并發癥。術后引流，第2天若無滲血可拔除，但保留氣管插管1周，防止因咳嗽的沖擊造成修補處裂開，另也起到支架的作用，避免過早拔管導致喉、氣管黏膜的水腫，出現呼吸困難而再插管造成損傷，胃管鼻飼有利于營養支持，也利于觀察有無食管的損傷和恢復，有報道認為常規應用糖皮質激素可減輕吻合口炎癥，抑制肉芽組織增生，防止術后吻合口瘢痕形成致氣管狹窄[8]。此例患者破裂口縫合后對合良好，無組織缺損，無張力，考慮激素也是導致感染的危險因素，故未使用。術后應注意隨訪有無氣道狹窄。

外傷性閉合性頸段氣管破裂臨床少見，處理不當可危及生命，延誤治療導致并發癥嚴重。及時診斷、有效的氣道管理策略、緊急手術、多學科聯合治療，處理得當可快速康復。