張文強

股骨轉子間骨折(IFF)好發于老年群體，并隨著人口老齡化，其發病呈逐年上升的趨勢，若未能及時處理，可導致殘疾，嚴重影響患者的身體健康和生活質量[1]。目前，IFF因非手術治療時間長、生活質量差，外科手術成為其首要選擇，可有效修復骨折端和恢復髖關節功能，其中髖關節置換(HR)術與近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術是臨床上較為常用的術式，但臨床上關于術式的選擇尚無統一標準，且不同術式間的療效存在差異，故選擇有效、安全的術式具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過分別給予患者HR術與PFNA內固定術治療，探討其對患者功能恢復的效果，以為老年IFF的臨床術式選擇提供依據。

臨床資料

1 一般資料

2013年6月—2016年6月汾陽市人民醫院收治老年IFF患者100例，納入標準：(1)經臨床癥狀、X線、實驗室、病史等證實為IFF[4];(2)年齡≥60歲、就診時間<12h、無精神病病史;(3)無骨腫瘤、骨結核等病理性或陳舊性骨折;(4)患者或其家屬簽署知情同意書。 排除標準：(1)有嚴重性神經、血管損傷、其他部位骨折;(2)拒絕或中途退出本次研究;(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病;(4)有惡性腫瘤、嚴重出血傾向。本次研究已經汾陽市人民醫院倫理委員會審批且通過，依據隨機數字表法分為HR組和PFNA組，每組50例。HR組：年齡60～80歲，體質量指數(BMI)值17.63～29.19kg/m2，就診時間1～10h，髖關節Harris評分法28～44分。PFNA組：年齡60～80歲，BMI值17.57～29.08kg/m2，就診時間1～11h，髖關節Harris評分法26～44分。兩組在性別、年齡、BMI值、致傷原因、就診時間、骨折AO分型、髖關節Harris評分等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1PFNA內固定術 PFNA組行常規CT或X線檢查骨折病情，取健側臥位，消毒鋪巾，全麻等術前準備，將患肢固定于牽引床架上，通過逐漸調整牽引力大小使患肢內收外展10°～15°，內外旋轉下漸伸直患肢、維持復位并糾正頸干角，C型臂X線機透視下復位滿意后在大粗隆頂端以上5～10cm作一3～5cm的外側切口，大粗隆頂點稍外側為進針點，鉆入1枚導針至髓腔內，C型臂X線機透視確認后沿導針通過擴髓器擴髓、沖洗髓腔，選擇合適直徑、長度的PFNA主釘(PFNA內固定系統：由Ti-6Al-7V合金的髓內釘、尾帽、鎖定螺栓、螺旋刀片組成，經測試無細胞毒性、無抗原性、生物相容性好，美國Synthes公司生產)輕輕旋入股骨近端，拔出導針，C型臂X線機下利用側方瞄準器調整主釘插入深度、位置并使其尖端位于股骨頭軟骨下5～7mm、尖頂距<25mm，確認后遠端鎖定螺釘，旋入主釘尾帽，術畢常規留置引流管、沖洗、止血、縫合等處理。

2.2HR術 HR組術前準備同PFNA組，在盡量保留轉子間骨折塊及附著筋膜、髖臼盂唇的原則下，于患側髖關節后外側入路切開10～12cm，切開關節囊、股骨小粗隆上1.5cm處行股骨頸截骨處理，小心取出股骨頭，將小轉子連帶其上方股骨復位后鋼絲固定脫落骨折塊，擴髓器股骨側擴髓和沖洗，在注意保持假體的股骨頭同大轉子的頂端對線對位下，選擇合適直徑、長度的人工假體型號[全髖關節假體：由Ti-6Al-4V鈦合金的股骨柄、近端套管(表面微孔涂層)和鈷鉻鉬合金的股骨頭組成，上海強生醫療器材有限公司]安裝置入，反復檢查確認滿意后，骨水泥固定股骨柄，術畢處理同PFNA組。

2.3術后處理 兩組患者常規抗感染、指導協助翻身和床上活動，生命體征監測、48～72h后拔除引流管，有需要者鎮痛藥物鎮痛、抗凝、指導功能鍛煉等處理，出院后PFNA組X線復查1次/月至骨折愈合，并依此了解骨折及PFNA等植入物恢復情況盡早指導下地負重鍛煉，HR組7d后可按患者恢復情況指導下地負重鍛煉，所有鍛煉遵從循序漸進、耐受安全的原則。

3 指標觀察和標準

觀察和記錄兩組患者手術、下床、住院、負重鍛煉時間和切口長度、術中出血量、并發癥等，并通過電話、復診等方式隨訪12個月，評估術后6、12個月髖關節功能。(1)并發癥：皮下血腫、切口感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、壓瘡等；(2)髖關節功能：采用髖關節Harris評分法評估[5]，Cronbach’α 信度系數為0.885，效度系數為0.848，采用人工計分法，共9個條目合計100分，得分越高表示髖關節功能恢復越良好。

4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組術中和術后情況比較

PFNA組下床、住院、負重鍛煉時間明顯高于HR組，PFNA組切口長度、術中出血量、手術時間明顯低于HR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組并發癥比較

PFNA組并發癥發生率明顯低于HR組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組均無髖內翻、骨不愈等嚴重并發癥。

3 兩組術后髖關節功能比較

HR組術后6個月髖關節功能優良率明顯高于PFNA組，差異有統計學意義(P<0.05)。HR組和PFNA組術后12個月髖關節功能優良率基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。典型病例見圖1、2。

表2 兩組術中和術后情況比較

表3 兩組并發癥比較[n(%)]

表4 兩組術后髖關節功能比較[n(%)]

a b c

圖1 患者男性，69歲，摔傷致右側髖關節骨折，行PFNA術。a.術前X線片，Harris評分36分、關節功能差；b.術后6個月X線片，Harris評分70分、關節功能中；c.術后12個月X線片，Harris評分85分、關節功能優

a b c

圖2 患者男性，67歲，摔傷致右側髖關節骨折，行HR術。a.術前X線片，Harris評分34分、關節功能差；b.術后6個月X線片，Harris評分80分、關節功能良；c.術后12個月X線片，Harris評分90分、關節功能優

討 論

IFF是臨床上常見的股骨骨折類型之一，多由間接外暴力所致，好發于中老年群體，可導致腫脹、壓痛和功能障礙等癥狀，尤其是老年群體存在骨質疏松、體質差、骨質差等，其病情復雜多樣，其臨床治療一直是學界爭論的熱點及難點[6-7]。目前，外科手術是老年IFF主要的治療方法，其治療關鍵在于重建髖關節功能、減少手術并發癥，常用的術式主要包括HR術、PFNA內固定術等，但對術式的選擇尚無統一的標準[8-9]。

有研究顯示，HR術是人工關節置換術中的一種，經過數十年的發展積累了大量的成功經驗，通過置換關節假體可有效修復和重建髖關節，具有關節活動好、可早期下地活動、減少長期臥床并發癥等優點[10-11]。但有研究表明，機體轉子間血運豐富，而HR術切口大、創傷性操作多，易對周圍組織造成損傷，尤其是老年患者耐受性差，常可引起皮下血腫、切口感染等創傷性并發癥的發生[12-13]。

而有研究表明，隨著骨科內固定材料的發展與成熟，PFNA內固定術是治療IFF常用的內固定術式，通過置入其特定的螺旋刀片，既有防旋功能，又可減少骨量丟失，具有操作簡單、創傷小、并發癥少等特點[14-15]。但有研究顯示，PFNA內固定術對髖關節的修復和重建需要較長的時間，尤其是需長時間骨折愈合，使患者的功能鍛煉時間長，不利于早期髖關節功能的恢復，且需長時間臥床，易增加DVT、壓瘡等并發癥發生[16-17]。

因此，選擇合理、有效、安全的術式具有重要的臨床價值，而本研究通過分別給予患者HR術與PFNA內固定術治療，發現PFNA組下床、住院、負重鍛煉時間明顯高于HR組，PFNA組切口長度、術中出血量、手術時間、并發癥發生率明顯低于HR組，表明HR術有利于老年IFF患者早期活動，PFNA內固定術有利于減少患者手術創傷和并發癥。這可能是由于HR術中，需較大的切口(10～12cm)、廣泛游離皮下組織、截骨處理等操作，對患者造成了較大的創傷，使術中出血量增加，增加了皮下血腫、切口感染等創傷性并發癥的發生，但HR術通過置換骨水泥柄可快速修復骨折而獲得早期的穩定性，患者可較早下床活動，減少了DVT、壓瘡等并發癥的發生。而在PFNA內固定術中，其所需切口較小(3～5cm)和游離皮下組織、截骨處理等創傷性操作較少，有效減少了術中對患者的創傷而減少了對骨膜、骨折周圍軟組織等的損傷，降低了創傷性并發癥發生的風險，但其難以快速修復骨折而使患者需較長時間恢復，導致下床、住院、負重鍛煉時間較長，且增加了長期臥床所致并發癥的發生。但本研究中PFNA內固定術導致DVT、壓瘡分別為1例(2.00%)、2例(4.00%)，僅比HR術的0例(0.00%)、1例(1.00%)，各增加1例(2.00%)，這可能是由于術后進行抗凝、指導協助翻身和床上運動等，有效促進了血液循環[18]，進而達到防治上述并發癥的效果。本研究中，HR組術后6個月髖關節功能優良率明顯高于PFNA組，表明與PFNA內固定術比較，HR術對老年IFF患者早期髖關節功能恢復具有更良好的促進作用。這可能是由于HR術可快速修復骨折而獲得早期的穩定性并進行相關功能鍛煉，使患者較快地恢復了髖關節功能[19-20]。

本研究術后12個月時，HR組和PFNA組髖關節功能優良率分別為96.00%、92.00%，均達90%以上，兩組比較差異無統計學意義，且兩組均無髖內翻、骨不愈等嚴重并發癥，表明兩種術式均具有良好的遠期髖關節功能恢復效果。這可能是隨著時間的推移，患者的骨折逐漸完全愈合，在配合功能鍛煉下，均有效促進了髖關節功能恢復。因此，本研究認為在老年IFF手術治療中，應注意以下幾點：(1)術前應行CT或X線檢查骨折，嚴格評估患者的病情及身體狀況，以為老年IFF手術選擇提供依據；(2)應注重患者的臨床需求來進行術式選擇，對要求快速恢復髖關節功能、身體狀態良好的患者，應選擇HR術，對身體狀態差、體質差或對髖關節功能快速恢復無要求的患者，應選擇PFNA內固定術；(3)應做好患者術后的處理工作，對選擇HR術者，應積極加強對患者的并發癥監測和處理，尤其是抗凝、指導協助翻身和床上運動等，以減少DVT、壓瘡等發生，對選擇PFNA內固定術者，應積極加強對患者的術后骨折愈合評估，尤其應積極指導盡早接受功能鍛煉，以促進患者髖關節功能的恢復。

綜上所述，HR術有利于老年IFF患者早期活動和髖關節功能恢復，PFNA內固定術有利于減少患者手術創傷和并發癥，兩種術式均具有良好的遠期髖關節功能恢復效果，應按臨床需求選擇。