微創加壓螺釘固定術不同入路治療腕舟骨骨折的療效及安全性分析

何國云，張友忠，杜 暠,王思成，劉迎曦，楊國慶

腕舟骨骨折是臨床上常見的腕部骨折，多由碰撞、摔跌或墜落時腕關節背伸位支撐所致，也可由交通事故等直接暴力打擊所致，由于雙手為人體日常生活和工作最常用的器官，其發生嚴重影響患者的身體健康和日常生活[1]。目前，外科手術是腕舟骨骨折常用的治療方法之一，其中微創加壓螺釘固定術憑借其操作簡單、創傷小、固定牢固等特點，已成為該疾病主要的治療方法，但其在臨床上有背側、掌側等入路方式，且尚無統一選擇標準，故選擇安全、有效的入路方式具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過給予患者背側、掌側入路治療，探討其對患者療效的影響并分析其安全性，為指導臨床治療提供科學依據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經臨床癥狀、影像學、病史、實驗室等檢查證實為腕舟骨骨折[4]；(2)年齡>18歲、單側發病、就診時間<72h；(3)無精神病病史；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)就診前1個月無免疫、糖皮質激素、抗感染、抗凝等治療史;(2)有心、肝、腎等嚴重性疾病;(3)病理性、陳舊性等非創傷性骨折或合并其他骨折;(4)拒絕或中途退出本次研究。本次研究已經醫院倫理委員會審批且通過(2010年倫審字第17號)。

2011年1月—2016年1月筆者醫院確診并經微創加壓螺釘固定術治療的腕舟骨骨折患者50例，依據入路方法分為背側入路組和掌側入路組，每組25例。背側入路組：男性15例，女性10例；年齡20～54歲，平均37.57歲；道路交通傷4例，墜落傷8例，碰摔傷13例；就診時間6～70h、平均35.77h；根據Herbert分型：A2型14例，B1型6例，B2型5例；左側11例，右側14例。掌側入路組：男性17例，女性8例；年齡21～53歲，平均36.87歲；道路交通傷3例，墜落傷8例，碰摔傷14例；就診時間6～72h，平均36.21h；根據Herbert分型：A2型13例，B1型7例，B2型5例；左側10例，右側15例。兩組在性別、年齡、病因、就診時間、Herbert分型、患側等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

術前準備：所有患者均在完成檢查確診后行消毒鋪巾、臂叢麻醉或全麻等準備。

背側入路組：在C型臂X線機下牽引患肢使腕關節掌屈尺偏至兩個皮質環形影圓心重疊，如復位失敗則采用切開直視下復位固定，于腕背側Lister結節以遠偏橈側切開皮膚8～10mm，游離皮下組織，尋找拇長伸肌腱和拇短伸肌腱，切開兩肌腱間的筋膜并牽開，切開關節囊顯露舟狀骨骨折部位，清理血凝塊，用小巾鉗持夾復位骨折，盡可能保留骨折遠端軟組織。C型臂X線機下確認復位良好后，經舟狀骨近極向遠極方向沿舟狀骨的軸線鉆入1枚盡可能經過2個皮質環形影圓心的導針，期間注意保護橈動脈、橈神經等。

掌側入路組：在C型臂X線機下牽引患肢使腕關節掌屈尺偏至兩個皮質環形影圓心重疊，如復位失敗則取手掌掌側偏橈側、在腕部背側墊一紗布使腕背伸約20°、尺偏約35°，于舟狀骨結節處切開皮膚5～8mm，游離皮下組織至舟狀骨骨折部位，清理血凝塊，用小巾鉗持夾復位骨折，盡可能保留骨折遠端軟組織。C型臂X線機下確認復位良好后，在舟狀骨結節頂端插入與腕部縱軸和水平軸成45°角的套筒。C型臂X線機下插入導針至舟狀骨軸線上，針尖深入舟狀骨近端骨皮質下。

所有患者在C型臂X線機下調整并確認導針沿舟狀骨縱軸走形、位于舟狀骨中央且在舟狀骨軸線內后，中空微型鉆頭沿導針攻絲后選擇并擰入合適的Acutrak空心無頭加壓螺釘至螺釘全長位于骨內，加壓固定，螺釘尾部埋入骨內。

3 術后處理

所有患者透視骨折內固定復位正確，腕關節活動無異響、阻擋、摩擦等情況后，常規包扎止血，抗感染，術后24h內指導腕功能訓練，X線復查骨折愈合情況并依此調整功能鍛煉方案等。

4 觀察指標和標準

所有患者通過電話、復診等方式隨訪12個月，于術前、術后6、12個月采用改良Mayo腕關節功能評分法(Mayo)評估腕功能，統計分析所有患者術中出血量、手術時間、骨性愈合時間、并發癥、腕功能情況；其中Mayo評分法[5]包括疼痛程度、工作情況、活動范圍、握力等，每項0～25分，合計100分，<65分為差，65～79分為中，80～90分為良，>90分為優，優良率=(優數+良數)/總例數×100%，Cronbach’α信度系數為0.889，效度系數為0.847，并發癥包括血管神經損傷、切口感染、骨不愈、畸形愈合、創傷性關節炎等。

5 統計學分析

結 果

1 兩組術中和骨性愈合情況比較

掌側入路組術中出血量、骨性愈合時間明顯低于背側入路組，掌側入路組手術時間明顯多于背側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組并發癥比較

掌側入路組并發癥發生率明顯低于背側入路組，兩組均無畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥發生，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組Mayo得分比較

掌側入路組術后6個月Mayo得分明顯高于背側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)，但背側入路組和掌側入路組術前和術后12個月Mayo得分基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組腕功能恢復療效比較

掌側入路組術后6個月腕功能優良率明顯高于背側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)，但術后12個月背側入路組和掌側入路組腕功能優良率基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組術中和骨性愈合情況比較

表2 兩組并發癥比較(n)

表4 兩組腕功能恢復療效比較(n)

討 論

腕舟骨是近排腕骨中最橈側的一塊，也是連接近排和遠排腕骨的橋梁，對腕關節的穩定起重要作用，由于其獨特的解剖形態和生物力學特點，使其成為各腕骨中骨折發病率最高的一個，其骨折可導致局部腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的身體健康和日常生活[6]。目前，微創加壓螺釘固定術是治療腕舟骨骨折主要的治療方法之一，可有效修復骨折并通過螺釘予以有效固定，而其在臨床上所用的固定材料較多，包括克氏針、Herbert螺釘、加壓螺釘等，其中Acutrak空心無頭加壓螺釘是近年來的新型材料，具有良好的組織相容性，術后可不取出，且其無頭設計有利于在骨面下置入螺釘，全螺紋設計在受到周期性負載時能更好地保持加壓功能，對骨折端進行全程加壓而實現骨折的堅強固定，在臨床應用中具有良好的療效[7-8]。

目前，微創加壓螺釘固定術治療腕舟骨骨折的療效已被肯定，但其有背側、掌側等入路方式，不同入路方式間的療效存在一定的差異，且其術式選擇存在較大的爭議[9]。有研究表明，舟狀骨近極較遠極窄，在背側入路中，由于其靠近近極，手術操作簡單，易控制螺釘位于舟狀骨軸線的中心，使骨折固定牢固[10]。但有研究顯示，腕舟骨主要由尺橈動脈分支經附著舟狀骨結節、腰部韌帶內細小血管分支供血，近1/3為關節軟骨覆蓋，無血管分支進入，完全靠腰部入骨血管的分支逆行供血，血供極差，在近極進針中，易損傷橈動脈分支，甚至引起血供的進一步破壞，不利于骨折的愈合[11]。而有研究表明，腕舟骨掌側肌肉豐厚，而掌側入路也是臨床上常用入路方式之一，且為遠極進針，可有效避免損傷橈動脈分支而保護骨折端血供，有利于術后的骨折愈合[12]。但也有研究表明，由于舟狀骨結節遠側與大多角骨相鄰，導針只能與舟狀骨縱軸向背側成角而到達舟狀骨近極，在遠極進針時，其操作難度大，易使螺釘遠端更加偏向舟狀骨近極的背側，從而影響固定效果[13]。

對此，本研究通過給予患者背側、掌側入路下的微創Acutrak空心無頭加壓螺釘固定術治療，發現掌側入路組術中出血量、并發癥發生率、骨性愈合時間明顯低于背側入路組，掌側入路組手術時間、術后6個月Mayo得分、腕功能優良率明顯高于背側入路組，表明與背側入路比較，掌側入路可有效改善患者骨性愈合和減少并發癥發生，有利于提高近期療效。這可能是由于背側入路中，雖可經近極進針通過鼻煙窩進針而更快、更短地到達舟狀骨，使其可更容易控制螺釘位于舟狀骨軸線的中心[14]，從而可更快修復和固定骨折端；但可能由于橈動脈分支在背側較掌側多，使在進針、修復、固定等操作過程中，易對其造成損傷而對骨折端血供造成較大破壞[15-16]，不僅易增加術后微腫脹、切口感染等并發癥發生的風險，還易導致術后骨折端血供差而不利于骨折愈合，從而影響腕關節功能的恢復而導致近期療效欠佳。而在掌側入路中，在螺釘固定骨折中，其只能在舟狀骨的某一部位居中，而不可能在整個舟狀骨居中，提示遠極處螺釘偏離軸線也是可行的，且術中Acutrak空心無頭加壓螺釘可為舟骨骨折部位提供良好的加壓作用[17]，有利于確保骨折端的固定而保證早期功能鍛煉期間斷端之間的穩定性，從而確保手術的固定效果；同時，其可能通過遠極進針，可有效避免進針、修復、固定等操作過程中對背側多數橈動脈分支的損傷，對血供破壞較少[18-19]，有利于保護骨折部位的血液供應而促進患者術后骨折愈合恢復，從而可有效促進腕關節功能的恢復而提高近期療效。此外，本研究還發現背側入路組和掌側入路組術后12個月Mayo得分、腕功能優良率基本相同，表明術中不同入路的遠期療效無明顯差異；這可能是由于在Acutrak空心無頭加壓螺釘良好的固定和加壓作用下，使骨折端維持良好位置[20]，且隨著時間的推移，骨折得以有效的愈合，使腕關節功能得以有效的恢復，從而均可達良好的遠期療效。

綜上所述，與背側入路比較，掌側入路可有效提高微創加壓螺釘固定術治療腕舟骨骨折的安全性，有利于改善患者骨性愈合和近期療效，值得臨床作進一步推廣。